123RF
Ból brzucha i niedokrwistość u chorej z toczniem rumieniowatym układowym i wtórnym zespołem antyfosfolipidowym
Kategorie:
Toczeń rumieniowaty układowy
Działy:
Aktualności w Reumatologia
Artykuły z prasy medycznej
Aktualności Trzydziestosześcioletnia kobieta z rozpoznaniem SLE oraz wtórnego APS zgłosiła się na szpitalny oddział ratunkowy z powodu narastającego od tygodnia bólu brzucha o charakterze opasującym w okolicy nadbrzusza środkowego. Po wykonaniu diagnostyki i wykluczeniu stanów nagłego zagrożenia życia pacjentka trafiła na oddział reumatologii.
Autorzy: Krzysztof Proc, Piotr Wiland
Wprowadzenie
Toczeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus – SLE) jest autoimmunologiczną chorobą prowadzącą do przewlekłego procesu zapalnego w tkankach i narządach. Dotyka 6–10 razy częściej kobiety niż mężczyzn. Ma charakter przewlekły z pojawiającymi się zaostrzeniami objawów i remisjami. Dłuższy czas mogą dominować symptomy ze strony tylko jednego narządu, przybierając postać skórno-stawową, nerkową, hematologiczną, neuropsychiatryczną.
Z toczniem często (30–50%) współistnieje wtórny zespół antyfosfolipidowy (ang. antiphospholipid syndrome – APS) o niejasnej etiologii i immunologicznym patomechanizmie. Agresywny przebieg zaostrzenia SLE oraz nagłe powstawanie zakrzepów w naczyniach, w szczególności pod postacią katastrofalnego APS, gwałtownie prowadzące do uszkodzenia i niewydolności narządów wymaga od lekarza szybkiej i trafnej diagnostyki oraz zastosowania właściwego leczenia.
Opis przypadku
Trzydziestosześcioletnia kobieta z rozpoznaniem SLE oraz wtórnego APS została przyjęta na oddział reumatologii w trybie nagłym z powodu występującego od tygodnia bólu o charakterze opasującym w okolicy nadbrzusza środkowego. Stosowane leki przeciwbólowe nie pomagały.
Z wywiadu: pierwsze objawy choroby pojawiły się, gdy pacjentka miała 22 lata i była w pierwszej ciąży. Wystąpił wówczas stan przedrzucawkowy oraz zespół HELLP, z powodu którego ciąża w 34. tygodniu została rozwiązana metodą cięcia cesarskiego. Stwierdzono leukopenię, wysiękowe zapalenie opłucnej oraz wykryto obecność przeciwciał ANA. Zdiagnozowano niezróżnicowaną układową chorobę tkanki łącznej. Po wystąpieniu zapalenia stawów oraz wykryciu obecności przeciwciał anty-dsDNA i antykardiolipinowych rozpoznano SLE oraz wtórny APS. Do leczenia włączono małe dawki prednizonu oraz hydroksychlorochinę. Do 35. roku życia utrzymywała się remisja choroby.
Po trzynastu latach od pierwszych symptomów wystąpiła zakrzepica żył głębokich podudzia lewego. Miesiąc później, mimo leczenia przeciwkrzepliwego, doszło do zawału mięśnia sercowego na podłożu mikroangiopatii zakrzepowej, bez zmian tętnic nasierdziowych, co potwierdziło badanie koronarograficzne. Dwa miesiące po tym incydencie chora trafiła po raz pierwszy do kliniki reumatologii, gdzie włączono do leczenia doustne antykoagulanty (warfarynę), utrzymano hydroksychlorochinę oraz niskie dawki metyloprednizolonu.
Chora zgłosiła się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) tutejszego szpitala z powodu narastających od tygodnia bólów brzucha. Badania laboratoryjne zrobione na SOR wykazały niedokrwistość ze stężeniem hemoglobiny 9,4 g/dl przy prawidłowej liczbie leukocytów i płytek krwi, podwyższone stężenia CRP do 89 mg/l oraz bilirubiny do 2,8 mg/dl. Aktywność transaminaz, stężenia amylazy i lipazy, parametry funkcji nerek były w normie. Stężenie troponin utrzymywało się w zakresie norm referencyjnych. Oznaczony wskaźnik INR miał zakres nieterapeutyczny 1,42.
Wykonano RTG przeglądowe jamy brzusznej, które nie wykazało cech perforacji przewodu pokarmowego ani niedrożności jelit. Na podstawie USG jamy brzusznej stwierdzono znaczne powiększenie śledziony – do 18 cm, bez innych nieprawidłowości. Wątroba była niepowiększona, jednorodna, bez zmian ogniskowych czy patologicznych zmian w zakresie trzustki.
W trakcie pobytu na SOR chora była konsultowana przez chirurga, który wykluczył krwawienie z przewodu pokarmowego. Po wykonaniu powyższej diagnostyki i wykluczeniu stanów nagłego zagrożenia życia pacjentkę przekazano na oddział reumatologii w celu dalszych badań i ukierunkowanego leczenia.
Podczas przyjęcia na oddział reumatologii chora była w stanie średnio-ciężkim. Skarżyła się na bóle śródbrzusza promieniujące do pleców, nasilające się po posiłkach, nieustępujące po stosowanych analgetykach, trwające od kilku dni. Nie występowały nudności, zaburzenia rytmu wypróżnień ani cechy krwawienia z przewodu pokarmowego. W badaniu podmiotowym zwracała uwagę bladość powłok skórnych i zażółcenie twardówek. Brzuch był bolesny przy palpacji. Stwierdzono powiększenie śledziony i wątroby, bez objawów otrzewnowych. Ponadto zaznaczona była siność siatkowata na skórze obu ud.
Ze względu na utrzymujące się nasilone bóle brzucha mimo stosowanych leków przeciwbólowych, wykonano w ramach diagnostyki dyżurowej w trybie pilnym TK jamy brzusznej i stwierdzono znaczne powiększenie śledziony, nieco powiększoną wątrobę z drobnymi hiperdensyjnymi ogniskami o niejednoznacznym charakterze, poszerzoną żyłę wrotną, zwężenie pnia trzewnego przy odejściu od aorty do około 50%, niewielką ilość płynu międzypętlowo oraz w zachyłku Douglasa, drobne skrzepliny przyścienne w aorcie.
Kontrolne badania laboratoryjne wykonane kilka godzin po przyjęciu wykazały spadek stężenia hemoglobiny do 7,7 g/dl, w związku z czym przetoczono koncentrat krwinek czerwonych. Ze względu na szybki spadek stężenia hemoglobiny oraz zażółcenie twardówek wysunięto podejrzenie anemii autoimmunohemolitycznej. Badania dodatkowe potwierdziły hemolizę – zwiększone stężenie bilirubiny, LDH, spadek stężenia haptoglobiny i dodatni bezpośredni test antyglobulinowy (test Coombsa). Stacja krwiodawstwa podczas konsultacji poinformowała o opłaszczeniu krwinek czerwonych przez składową C3 dopełniacza.
W trakcie dyżuru chorą ponownie przebadał chirurg, który podtrzymał opinię w sprawie przeciwwskazania leczenia zabiegowego. Spadek stężenia hemoglobiny tłumaczył krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zalecając leczenie zachowawcze oraz wykonanie gastroskopii.
Mając na uwadze powyższe, zastosowano pantoprazol dożylnie, w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego. Z powodu utrzymującego się nieterapeutycznego INR i skrzeplin w aorcie oraz zwężenia pnia trzewnego do terapii włączono heparynę drobnocząsteczkową w dawce leczniczej. Zalecono ścisłą dietę, aby nie stymulować perystaltyki jelit i przygotować pacjentkę do potencjalnego zabiegu operacyjnego w przypadku powikłań pod postacią niedokrwienia jelit w przebiegu zakrzepicy naczyń krezki.
W związku z postępującym spadkiem hemoglobiny zadecydowano o przetoczeniu dwóch jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Zwiększono dawkę przyjmowanego prednizonu do 30 mg/dobę oraz zdecydowano o jednorazowym podaniu 250 mg metyloprednizolonu dożylnie w pompie infuzyjnej, by zahamować aktywny proces autoimmunologiczny w przebiegu zaostrzenia SLE i leczyć potencjalny katastrofalny APS [1]. Rozpisano również płynoterapię dożylną. Chorą w trakcie dyżuru regularnie doglądano, kontrolując dynamikę objawów podmiotowych i przedmiotowych z zakresu jamy brzusznej, cechy ewentualnego krwawienia i podstawowe parametry życiowe.
Dyskusja
Istotny klinicznie wywiad przeprowadzono po raz pierwszy w 22. roku życia pacjentki, która będąc w ciąży miała stan przedrzucawkowy powikłany zespołem HELLP.
Zespół HELLP – będący ciężkim powikłaniem stanu przedrzucawkowego lub rzucawki – objawia się zaburzeniami czynności wątroby i charakteryzuje się występowaniem trzech objawów: hemolizy, zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych i zmniejszoną ilością płytek krwi (ang. hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count). Przyjmuje się, że w jego przebiegu następuje uszkodzenie śródbłonka ze skurczem naczyń oraz aktywacji i agregacji płytek krwi z odkładaniem się złogów włóknika w drobnych naczyniach, a w konsekwencji zmniejszenia przepływu krwi w wątrobie i martwicy hepatocytów. Jest to stan zagrożenia życia, który klinicznie objawia się bólami w nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami. Ze względu na nieznaną etiologię nie opracowano leczenia swoistego, a w terapii stosuje się glikokortykosteroidy oraz heparyny drobnocząsteczkowe [2].
Mimo że w czasie przyjęcia na oddział reumatologii prezentowane objawy kliniczne były podobne, to chora nie była w ciąży i takie rozpoznanie nie mogło być postawione.
W pierwszej kolejności należało więc skupić się na wyjaśnieniu przyczyn zgłaszanych dolegliwości bólowych brzucha. Wyróżnia się dwa główne rodzaje bólu:
– ból somatyczny – o nagłym początku, ze wzrostem napięcia mięśni brzucha i objawami otrzewnowymi,
– ból trzewny – o tępym, kolkowym charakterze, stopniowo narastający i słabo lokalizowany [3].
Ból brzucha ostry, tj. silny ból o charakterze somatycznym, pojawia się nagle i jest zazwyczaj objawem chorób o ostrym przebiegu, wymagających często leczenia zabiegowego (tzw. ostry brzuch) [3].
Większość powyższych przyczyn ostrego bólu brzucha została wykluczona w trakcie wstępnej diagnostyki przeprowadzonej na SOR. Należało zatem wziąć pod uwagę przyczyny bólów brzucha w SLE, gdyż według literatury u ponad 40% pacjentów z toczniem choroba manifestuje się objawami ze strony przewodu pokarmowego [4].
Biorąc pod uwagę dodatni wywiad w kierunku APS, poszukiwano przyczyn bólów brzucha związanych z tą jednostką chorobową. Zespół antyfosfolipidowy jako choroba spowodowana działaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko kompleksom białkowo-fosfolipidowym wywołujących zakrzepicę żylną lub tętniczą [5] może manifestować się dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego pod postacią [6]:
– niedokrwienia przewodu pokarmowego na każdym jego poziomie, począwszy od przełyku,
– owrzodzenia żołądka i dwunastnicy,
– zawału śledziony, wątroby lub trzustki,
– zakrzepicy żyły wrotnej lub żył wątrobowych,
– zakrzepicy żył nadnerczowych.
Problemem klinicznym koniecznym do wyjaśnienia w toku pilnej diagnostyki oraz leczenia na oddziale reumatologii była postępująca niedokrwistość. Morfologia krwi obwodowej wykazała ciężką anemię normocytarną z prawidłową liczbą retikulocytów, co pozwoliło wykluczyć zaburzenia erytropoezy. W związku z tym w diagnostyce różnicowej należało skupić się na krwawieniu ostrym lub przewlekłym oraz hemolizie.
Chora w badaniu przedmiotowym oprócz niewielkich wybroczyn w zakresie czerwieni wargowej wargi dolnej nie wykazywała aktywnych cech krwawienia ani skazy krwotocznej. W ramach dyżuru niemożliwe było wykonanie biopsji aspiracyjnej szpiku, która wykluczyłaby zaburzenia erytropoezy, aczkowiek prawidłowa liczba retikulocytów w morfologii umożliwiała względne wykluczenie takiego podłoża anemii. Obserwowane zażółcenie twardówek i powłok skórnych przy podwyższonym stężeniu bilirubiny całkowitej i podwyższonym stężeniu LDH,a także spadek stężenia haptoglobiny i dodatni test Coombsa sugerował anemię hemolityczną.
Z wyżej wymienionych przyczyn wstępnie wykluczono hemolityczną reakcję poprzetoczeniową – chorej nie przetaczano krwi, zespoły fragmentacji erytrocytów – morfologia krwi obwodowej nie wykazała obecności schistiocytów, czynniki chemiczne i fizyczne – ujemny wywiad w kierunku stosowania leków indukujących hemolizę.
Dodatni wywiad w kierunku SLE i APS sugerował autoimmunologiczny mechanizm hemolizy, co potwierdzono dodatnim odczynem bezpośrednim Coombsa. Obraz kliniczny wskazywał na nocną napadową hemoglobinurię, lecz brak ciemnego moczu oraz brak cech niewydolności nerek nakazywał ostrożność w postawieniu takiego rozpoznania.
Poszerzenie diagnostyki o inne przyczyny niedokrwistości hemolitycznych było trudne ze względu na ograniczony dostęp badań oraz mało celowe – w każdym przypadku leczenie w trybie nagłym polegało na przetaczaniu preparatów krwi i zatrzymaniu hemolizy poprzez intensywną sterydoterapię.
Pod uwagę wzięto również możliwość wystąpienia katastrofalnego APS, czyli ostrej niewydolności przynajmniej trzech narządów spowodowanych przez zakrzepicę małych naczyń. W patogenezie ważną rolę odgrywa zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS). Czynnikami bezpośrednio go wywołującymi są zakażenia, zabiegi chirurgiczne, nieterapeutyczny INR, leki lub urazy. Manifestuje się takimi objawami, jak gorączka, duszność, ból brzucha, obrzęki obwodowe, plamica, livedo reticularis, zaburzenia świadomości, które doprowadzają do niewydolności oddechowej, krążeniowej i niewydolności nerek [5]. Zakrzepy lokalizują się częściej w drobnych niż dużych naczyniach [6]. W 2002 r. ustalono kryteria klasyfikacyjne katastrofalnego APS umożliwiające ustalenie pewnego lub prawdopodobnego rozpoznania. Ponieważ zawierają one kryteria immunologiczne (przeciwciała APLA) i histologiczne, nie można było tych wyników uzyskać w trybie natychmiastowym.
Objawy katastrofalnego APS należy różnicować z [6]:
– rozsianym krzepnięciem wewnątrznaczyniowym objawiającym się klinicznie silnymi krwawieniami, niedokrwiennym uszkodzeniem wątroby, nerek, płuc, wstrząsem lub udarem mózgu. W badaniach laboratoryjnych występuje małopłytkowość, przedłużone czasy krzepnięcia krwi (PT, APTT, czas trombinowy), zmniejszone stężenie fibrynogenu w osoczu oraz wzrost stężenia D-dimerów [8];
– małopłytkowością poheparynową, która jest efektem powstawania przeciwciał przeciwko kompleksom utworzonym przez cząsteczki heparyny i czynnikiem płytkowym PF4. Przeciwciała te łączą się z trombocytami, wywołując powstawanie tętniczych i żylnych zakrzepów. Zespół ten występuje zazwyczaj 5–10 dni po ekspozycji na heparynę i objawia się trombocytopenią, krwawieniami, zakrzepami, częstszymi w naczyniach żylnych i związanymi z nimi powikłaniami narządowymi [1].
Biorąc pod uwagę całokształt obrazu klinicznego, w tym wykonane badania, jako przyczynę dolegliwości, przy braku fusowatych lub krwistych wymiotów i przy prawidłowym stolcu w badaniu per rectum, wykluczono krwawienie z przewodu pokarmowego. Wykonane RTG przeglądowe jamy brzusznej, USG brzucha oraz TK jamy brzusznej umożliwiły wyemilinowanie zapalenia wyrostka robaczkowego i niedrożności jelit, zakrzepicy żył wątrobowych, ciążę pozamaciczną i skręt jajników, kamicę dróg żółciowych oraz perforację jelit. Prawidłowa glikemia wykluczyła kwasicę ketonową. Wywiad w kierunku cholecystektomii wykluczył zapalenie lub kamicę pęcherzyka żółciowego. Ostry zespół wieńcowy nie potwierdził się w badaniu EKG oraz oznaczeniu stężenia troponin sercowych. Prawidłowa aktywność transaminaz, stężenia lipazy i amylazy wykluczyły ostre zapalenie trzustki oraz zapalenie dróg żółciowych. Z powodu bólów brzucha charakterystycznych dla SLE wykluczono również wodobrzusze, zapalenie otrzewnej i enteropatię z utratą białek – w tej ostatniej charakterystyczne są biegunki bez białkomoczu, obrzęki i hipoalbuminemia.
Wnioski
W związku z powyższym ustalono, że przyczyną bólów brzucha było powiększenie wątroby, śledziony oraz niedokrwienie jelit z powodu wykazanych w tomografii komputerowej zmian zakrzepowych, tym bardziej że wpisywały się one w obraz kliniczny APS.
Jako przyczynę anemizacji, po wykluczeniu krwawienia i przy wzroście stężeń LDH i bilirubiny we krwi obwodowej, przy dodatnim teście antyglobulinowym przyjęto autoimmunohemolizę w przebiegu zaostrzenia SLE.
W wyniku zastosowanego w trakcie dyżuru leczenia u pacjentki uzyskano wzrost stężenia hemoglobiny, spadek stężenia bilirubiny całkowitej i LDH oraz stabilizację stężenia CRP na poziomie około 50 mg/l. Ostatecznie, w toku diagnostyki u chorej rozpoznano mikroangiopatię zakrzepową w przebiegu APS a dalsze leczenie dostosowano do ustalonego rozpoznania, stanu klinicznego i zajęcia narządowego.
Brak dostępu do części specjalistycznych badań laboratoryjnych w trybie dyżurowym nie pozwolił na jednoznaczne rozpoznanie pewnego ani prawdopodobnego katastrofalnego APS, lecz takie rozpoznanie należało brać pod uwagę.
Przypadek opisano na podstawie stanu wiedzy lekarza dyżurującego w izbie przyjęć oraz personelu zajmującego się pacjentką w pierwszych dniach hospitalizacji.
1. Erkan D, Ortel TL. Treatment of antiphospholipid syndrome.UpToDate 2019, 14.
2. Bręborowicz GH (red.). Położnictwo i ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2010, 211.
3. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2019, 903-906.
4. Massarotti EM. Gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. UpToDate 2019, 25.
5. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2019, 2032-2034.
6. Erkan D, Zuily S. Clinical manifestations of antiphospholipid syndrome. UpToDate 2019, 21.
7. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2019, 1748, 1755-1757.
8. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2019; 1930.
Pełna treść artykułu: Krzysztof Proc, Piotr Wiland. Ból brzucha i niedokrwistość u chorej z toczniem rumieniowatym układowym i wtórnym zespołem antyfosfolipidowym – opis przypadku i postępowania ostrodyżurowego. Reumatologia News 2020; 5(1): 61–65.
Wprowadzenie
Toczeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus – SLE) jest autoimmunologiczną chorobą prowadzącą do przewlekłego procesu zapalnego w tkankach i narządach. Dotyka 6–10 razy częściej kobiety niż mężczyzn. Ma charakter przewlekły z pojawiającymi się zaostrzeniami objawów i remisjami. Dłuższy czas mogą dominować symptomy ze strony tylko jednego narządu, przybierając postać skórno-stawową, nerkową, hematologiczną, neuropsychiatryczną.
Z toczniem często (30–50%) współistnieje wtórny zespół antyfosfolipidowy (ang. antiphospholipid syndrome – APS) o niejasnej etiologii i immunologicznym patomechanizmie. Agresywny przebieg zaostrzenia SLE oraz nagłe powstawanie zakrzepów w naczyniach, w szczególności pod postacią katastrofalnego APS, gwałtownie prowadzące do uszkodzenia i niewydolności narządów wymaga od lekarza szybkiej i trafnej diagnostyki oraz zastosowania właściwego leczenia.
Opis przypadku
Trzydziestosześcioletnia kobieta z rozpoznaniem SLE oraz wtórnego APS została przyjęta na oddział reumatologii w trybie nagłym z powodu występującego od tygodnia bólu o charakterze opasującym w okolicy nadbrzusza środkowego. Stosowane leki przeciwbólowe nie pomagały.
Z wywiadu: pierwsze objawy choroby pojawiły się, gdy pacjentka miała 22 lata i była w pierwszej ciąży. Wystąpił wówczas stan przedrzucawkowy oraz zespół HELLP, z powodu którego ciąża w 34. tygodniu została rozwiązana metodą cięcia cesarskiego. Stwierdzono leukopenię, wysiękowe zapalenie opłucnej oraz wykryto obecność przeciwciał ANA. Zdiagnozowano niezróżnicowaną układową chorobę tkanki łącznej. Po wystąpieniu zapalenia stawów oraz wykryciu obecności przeciwciał anty-dsDNA i antykardiolipinowych rozpoznano SLE oraz wtórny APS. Do leczenia włączono małe dawki prednizonu oraz hydroksychlorochinę. Do 35. roku życia utrzymywała się remisja choroby.
Po trzynastu latach od pierwszych symptomów wystąpiła zakrzepica żył głębokich podudzia lewego. Miesiąc później, mimo leczenia przeciwkrzepliwego, doszło do zawału mięśnia sercowego na podłożu mikroangiopatii zakrzepowej, bez zmian tętnic nasierdziowych, co potwierdziło badanie koronarograficzne. Dwa miesiące po tym incydencie chora trafiła po raz pierwszy do kliniki reumatologii, gdzie włączono do leczenia doustne antykoagulanty (warfarynę), utrzymano hydroksychlorochinę oraz niskie dawki metyloprednizolonu.
Chora zgłosiła się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) tutejszego szpitala z powodu narastających od tygodnia bólów brzucha. Badania laboratoryjne zrobione na SOR wykazały niedokrwistość ze stężeniem hemoglobiny 9,4 g/dl przy prawidłowej liczbie leukocytów i płytek krwi, podwyższone stężenia CRP do 89 mg/l oraz bilirubiny do 2,8 mg/dl. Aktywność transaminaz, stężenia amylazy i lipazy, parametry funkcji nerek były w normie. Stężenie troponin utrzymywało się w zakresie norm referencyjnych. Oznaczony wskaźnik INR miał zakres nieterapeutyczny 1,42.
Wykonano RTG przeglądowe jamy brzusznej, które nie wykazało cech perforacji przewodu pokarmowego ani niedrożności jelit. Na podstawie USG jamy brzusznej stwierdzono znaczne powiększenie śledziony – do 18 cm, bez innych nieprawidłowości. Wątroba była niepowiększona, jednorodna, bez zmian ogniskowych czy patologicznych zmian w zakresie trzustki.
W trakcie pobytu na SOR chora była konsultowana przez chirurga, który wykluczył krwawienie z przewodu pokarmowego. Po wykonaniu powyższej diagnostyki i wykluczeniu stanów nagłego zagrożenia życia pacjentkę przekazano na oddział reumatologii w celu dalszych badań i ukierunkowanego leczenia.
Podczas przyjęcia na oddział reumatologii chora była w stanie średnio-ciężkim. Skarżyła się na bóle śródbrzusza promieniujące do pleców, nasilające się po posiłkach, nieustępujące po stosowanych analgetykach, trwające od kilku dni. Nie występowały nudności, zaburzenia rytmu wypróżnień ani cechy krwawienia z przewodu pokarmowego. W badaniu podmiotowym zwracała uwagę bladość powłok skórnych i zażółcenie twardówek. Brzuch był bolesny przy palpacji. Stwierdzono powiększenie śledziony i wątroby, bez objawów otrzewnowych. Ponadto zaznaczona była siność siatkowata na skórze obu ud.
Ze względu na utrzymujące się nasilone bóle brzucha mimo stosowanych leków przeciwbólowych, wykonano w ramach diagnostyki dyżurowej w trybie pilnym TK jamy brzusznej i stwierdzono znaczne powiększenie śledziony, nieco powiększoną wątrobę z drobnymi hiperdensyjnymi ogniskami o niejednoznacznym charakterze, poszerzoną żyłę wrotną, zwężenie pnia trzewnego przy odejściu od aorty do około 50%, niewielką ilość płynu międzypętlowo oraz w zachyłku Douglasa, drobne skrzepliny przyścienne w aorcie.
Kontrolne badania laboratoryjne wykonane kilka godzin po przyjęciu wykazały spadek stężenia hemoglobiny do 7,7 g/dl, w związku z czym przetoczono koncentrat krwinek czerwonych. Ze względu na szybki spadek stężenia hemoglobiny oraz zażółcenie twardówek wysunięto podejrzenie anemii autoimmunohemolitycznej. Badania dodatkowe potwierdziły hemolizę – zwiększone stężenie bilirubiny, LDH, spadek stężenia haptoglobiny i dodatni bezpośredni test antyglobulinowy (test Coombsa). Stacja krwiodawstwa podczas konsultacji poinformowała o opłaszczeniu krwinek czerwonych przez składową C3 dopełniacza.
W trakcie dyżuru chorą ponownie przebadał chirurg, który podtrzymał opinię w sprawie przeciwwskazania leczenia zabiegowego. Spadek stężenia hemoglobiny tłumaczył krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zalecając leczenie zachowawcze oraz wykonanie gastroskopii.
Mając na uwadze powyższe, zastosowano pantoprazol dożylnie, w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego. Z powodu utrzymującego się nieterapeutycznego INR i skrzeplin w aorcie oraz zwężenia pnia trzewnego do terapii włączono heparynę drobnocząsteczkową w dawce leczniczej. Zalecono ścisłą dietę, aby nie stymulować perystaltyki jelit i przygotować pacjentkę do potencjalnego zabiegu operacyjnego w przypadku powikłań pod postacią niedokrwienia jelit w przebiegu zakrzepicy naczyń krezki.
W związku z postępującym spadkiem hemoglobiny zadecydowano o przetoczeniu dwóch jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Zwiększono dawkę przyjmowanego prednizonu do 30 mg/dobę oraz zdecydowano o jednorazowym podaniu 250 mg metyloprednizolonu dożylnie w pompie infuzyjnej, by zahamować aktywny proces autoimmunologiczny w przebiegu zaostrzenia SLE i leczyć potencjalny katastrofalny APS [1]. Rozpisano również płynoterapię dożylną. Chorą w trakcie dyżuru regularnie doglądano, kontrolując dynamikę objawów podmiotowych i przedmiotowych z zakresu jamy brzusznej, cechy ewentualnego krwawienia i podstawowe parametry życiowe.
Dyskusja
Istotny klinicznie wywiad przeprowadzono po raz pierwszy w 22. roku życia pacjentki, która będąc w ciąży miała stan przedrzucawkowy powikłany zespołem HELLP.
Zespół HELLP – będący ciężkim powikłaniem stanu przedrzucawkowego lub rzucawki – objawia się zaburzeniami czynności wątroby i charakteryzuje się występowaniem trzech objawów: hemolizy, zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych i zmniejszoną ilością płytek krwi (ang. hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count). Przyjmuje się, że w jego przebiegu następuje uszkodzenie śródbłonka ze skurczem naczyń oraz aktywacji i agregacji płytek krwi z odkładaniem się złogów włóknika w drobnych naczyniach, a w konsekwencji zmniejszenia przepływu krwi w wątrobie i martwicy hepatocytów. Jest to stan zagrożenia życia, który klinicznie objawia się bólami w nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami. Ze względu na nieznaną etiologię nie opracowano leczenia swoistego, a w terapii stosuje się glikokortykosteroidy oraz heparyny drobnocząsteczkowe [2].
Mimo że w czasie przyjęcia na oddział reumatologii prezentowane objawy kliniczne były podobne, to chora nie była w ciąży i takie rozpoznanie nie mogło być postawione.
W pierwszej kolejności należało więc skupić się na wyjaśnieniu przyczyn zgłaszanych dolegliwości bólowych brzucha. Wyróżnia się dwa główne rodzaje bólu:
– ból somatyczny – o nagłym początku, ze wzrostem napięcia mięśni brzucha i objawami otrzewnowymi,
– ból trzewny – o tępym, kolkowym charakterze, stopniowo narastający i słabo lokalizowany [3].
Ból brzucha ostry, tj. silny ból o charakterze somatycznym, pojawia się nagle i jest zazwyczaj objawem chorób o ostrym przebiegu, wymagających często leczenia zabiegowego (tzw. ostry brzuch) [3].
Większość powyższych przyczyn ostrego bólu brzucha została wykluczona w trakcie wstępnej diagnostyki przeprowadzonej na SOR. Należało zatem wziąć pod uwagę przyczyny bólów brzucha w SLE, gdyż według literatury u ponad 40% pacjentów z toczniem choroba manifestuje się objawami ze strony przewodu pokarmowego [4].
Biorąc pod uwagę dodatni wywiad w kierunku APS, poszukiwano przyczyn bólów brzucha związanych z tą jednostką chorobową. Zespół antyfosfolipidowy jako choroba spowodowana działaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko kompleksom białkowo-fosfolipidowym wywołujących zakrzepicę żylną lub tętniczą [5] może manifestować się dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego pod postacią [6]:
– niedokrwienia przewodu pokarmowego na każdym jego poziomie, począwszy od przełyku,
– owrzodzenia żołądka i dwunastnicy,
– zawału śledziony, wątroby lub trzustki,
– zakrzepicy żyły wrotnej lub żył wątrobowych,
– zakrzepicy żył nadnerczowych.
Problemem klinicznym koniecznym do wyjaśnienia w toku pilnej diagnostyki oraz leczenia na oddziale reumatologii była postępująca niedokrwistość. Morfologia krwi obwodowej wykazała ciężką anemię normocytarną z prawidłową liczbą retikulocytów, co pozwoliło wykluczyć zaburzenia erytropoezy. W związku z tym w diagnostyce różnicowej należało skupić się na krwawieniu ostrym lub przewlekłym oraz hemolizie.
Chora w badaniu przedmiotowym oprócz niewielkich wybroczyn w zakresie czerwieni wargowej wargi dolnej nie wykazywała aktywnych cech krwawienia ani skazy krwotocznej. W ramach dyżuru niemożliwe było wykonanie biopsji aspiracyjnej szpiku, która wykluczyłaby zaburzenia erytropoezy, aczkowiek prawidłowa liczba retikulocytów w morfologii umożliwiała względne wykluczenie takiego podłoża anemii. Obserwowane zażółcenie twardówek i powłok skórnych przy podwyższonym stężeniu bilirubiny całkowitej i podwyższonym stężeniu LDH,a także spadek stężenia haptoglobiny i dodatni test Coombsa sugerował anemię hemolityczną.
Z wyżej wymienionych przyczyn wstępnie wykluczono hemolityczną reakcję poprzetoczeniową – chorej nie przetaczano krwi, zespoły fragmentacji erytrocytów – morfologia krwi obwodowej nie wykazała obecności schistiocytów, czynniki chemiczne i fizyczne – ujemny wywiad w kierunku stosowania leków indukujących hemolizę.
Dodatni wywiad w kierunku SLE i APS sugerował autoimmunologiczny mechanizm hemolizy, co potwierdzono dodatnim odczynem bezpośrednim Coombsa. Obraz kliniczny wskazywał na nocną napadową hemoglobinurię, lecz brak ciemnego moczu oraz brak cech niewydolności nerek nakazywał ostrożność w postawieniu takiego rozpoznania.
Poszerzenie diagnostyki o inne przyczyny niedokrwistości hemolitycznych było trudne ze względu na ograniczony dostęp badań oraz mało celowe – w każdym przypadku leczenie w trybie nagłym polegało na przetaczaniu preparatów krwi i zatrzymaniu hemolizy poprzez intensywną sterydoterapię.
Pod uwagę wzięto również możliwość wystąpienia katastrofalnego APS, czyli ostrej niewydolności przynajmniej trzech narządów spowodowanych przez zakrzepicę małych naczyń. W patogenezie ważną rolę odgrywa zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS). Czynnikami bezpośrednio go wywołującymi są zakażenia, zabiegi chirurgiczne, nieterapeutyczny INR, leki lub urazy. Manifestuje się takimi objawami, jak gorączka, duszność, ból brzucha, obrzęki obwodowe, plamica, livedo reticularis, zaburzenia świadomości, które doprowadzają do niewydolności oddechowej, krążeniowej i niewydolności nerek [5]. Zakrzepy lokalizują się częściej w drobnych niż dużych naczyniach [6]. W 2002 r. ustalono kryteria klasyfikacyjne katastrofalnego APS umożliwiające ustalenie pewnego lub prawdopodobnego rozpoznania. Ponieważ zawierają one kryteria immunologiczne (przeciwciała APLA) i histologiczne, nie można było tych wyników uzyskać w trybie natychmiastowym.
Objawy katastrofalnego APS należy różnicować z [6]:
– rozsianym krzepnięciem wewnątrznaczyniowym objawiającym się klinicznie silnymi krwawieniami, niedokrwiennym uszkodzeniem wątroby, nerek, płuc, wstrząsem lub udarem mózgu. W badaniach laboratoryjnych występuje małopłytkowość, przedłużone czasy krzepnięcia krwi (PT, APTT, czas trombinowy), zmniejszone stężenie fibrynogenu w osoczu oraz wzrost stężenia D-dimerów [8];
– małopłytkowością poheparynową, która jest efektem powstawania przeciwciał przeciwko kompleksom utworzonym przez cząsteczki heparyny i czynnikiem płytkowym PF4. Przeciwciała te łączą się z trombocytami, wywołując powstawanie tętniczych i żylnych zakrzepów. Zespół ten występuje zazwyczaj 5–10 dni po ekspozycji na heparynę i objawia się trombocytopenią, krwawieniami, zakrzepami, częstszymi w naczyniach żylnych i związanymi z nimi powikłaniami narządowymi [1].
Biorąc pod uwagę całokształt obrazu klinicznego, w tym wykonane badania, jako przyczynę dolegliwości, przy braku fusowatych lub krwistych wymiotów i przy prawidłowym stolcu w badaniu per rectum, wykluczono krwawienie z przewodu pokarmowego. Wykonane RTG przeglądowe jamy brzusznej, USG brzucha oraz TK jamy brzusznej umożliwiły wyemilinowanie zapalenia wyrostka robaczkowego i niedrożności jelit, zakrzepicy żył wątrobowych, ciążę pozamaciczną i skręt jajników, kamicę dróg żółciowych oraz perforację jelit. Prawidłowa glikemia wykluczyła kwasicę ketonową. Wywiad w kierunku cholecystektomii wykluczył zapalenie lub kamicę pęcherzyka żółciowego. Ostry zespół wieńcowy nie potwierdził się w badaniu EKG oraz oznaczeniu stężenia troponin sercowych. Prawidłowa aktywność transaminaz, stężenia lipazy i amylazy wykluczyły ostre zapalenie trzustki oraz zapalenie dróg żółciowych. Z powodu bólów brzucha charakterystycznych dla SLE wykluczono również wodobrzusze, zapalenie otrzewnej i enteropatię z utratą białek – w tej ostatniej charakterystyczne są biegunki bez białkomoczu, obrzęki i hipoalbuminemia.
Wnioski
W związku z powyższym ustalono, że przyczyną bólów brzucha było powiększenie wątroby, śledziony oraz niedokrwienie jelit z powodu wykazanych w tomografii komputerowej zmian zakrzepowych, tym bardziej że wpisywały się one w obraz kliniczny APS.
Jako przyczynę anemizacji, po wykluczeniu krwawienia i przy wzroście stężeń LDH i bilirubiny we krwi obwodowej, przy dodatnim teście antyglobulinowym przyjęto autoimmunohemolizę w przebiegu zaostrzenia SLE.
W wyniku zastosowanego w trakcie dyżuru leczenia u pacjentki uzyskano wzrost stężenia hemoglobiny, spadek stężenia bilirubiny całkowitej i LDH oraz stabilizację stężenia CRP na poziomie około 50 mg/l. Ostatecznie, w toku diagnostyki u chorej rozpoznano mikroangiopatię zakrzepową w przebiegu APS a dalsze leczenie dostosowano do ustalonego rozpoznania, stanu klinicznego i zajęcia narządowego.
Brak dostępu do części specjalistycznych badań laboratoryjnych w trybie dyżurowym nie pozwolił na jednoznaczne rozpoznanie pewnego ani prawdopodobnego katastrofalnego APS, lecz takie rozpoznanie należało brać pod uwagę.
Przypadek opisano na podstawie stanu wiedzy lekarza dyżurującego w izbie przyjęć oraz personelu zajmującego się pacjentką w pierwszych dniach hospitalizacji.
1. Erkan D, Ortel TL. Treatment of antiphospholipid syndrome.UpToDate 2019, 14.
2. Bręborowicz GH (red.). Położnictwo i ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2010, 211.
3. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2019, 903-906.
4. Massarotti EM. Gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. UpToDate 2019, 25.
5. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2019, 2032-2034.
6. Erkan D, Zuily S. Clinical manifestations of antiphospholipid syndrome. UpToDate 2019, 21.
7. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2019, 1748, 1755-1757.
8. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2019; 1930.
Pełna treść artykułu: Krzysztof Proc, Piotr Wiland. Ból brzucha i niedokrwistość u chorej z toczniem rumieniowatym układowym i wtórnym zespołem antyfosfolipidowym – opis przypadku i postępowania ostrodyżurowego. Reumatologia News 2020; 5(1): 61–65.
