123RF
Czy w chorobach reumatycznych można stosować silne analgetyki opioidowe? ►
Redaktor: Bogusz Soiński
Data: 17.05.2022
Źródło: Ból w Chorobach Reumatycznych
– Ból w przypadku chorób reumatologicznych nie zawsze jest bólem zapalnym – ma też komponent ośrodkowy czy neuropatyczny, a na nie opioidy dobrze działają. U większości pacjentów, jeżeli wdrożymy odpowiednie leczenie, ten silny ból ulegnie wygaszeniu. Pamiętajmy również, że lek opioidowy nigdy nie będzie monoterapią – tłumaczy dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, EDPM.
– Jeżeli spojrzeć na populację polską i liczbę pacjentów z silnym bólem, wymagających analgetyków opioidowych, to okazuje się, że może ich być od 1,5 do 2 mln. Leczą ich przede wszystkim lekarze podstawowej opieki zdrowotnej – do nich zgłasza się 39 proc. pacjentów; następnie reumatolodzy i neurolodzy – do nich trafia z silnym bólem odpowiednio 30 i 29 proc. – mówi dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Polska zajmuje odległe miejsce w Europie, jeżeli chodzi o zużycie opioidów – jest ono 5-krotnie niższe niż średnia dla Unii Europejskiej, natomiast z drugiej strony jest na 5. miejscu w stosowaniu analgetyków bez recepty. – Niestety, to niskie zużycie opioidów w Polsce pokazuje również, że pacjenci z chorobą nowotworową nie otrzymują prawidłowego leczenia przeciwbólowego – zauważa specjalistka.
Opioidy są podstawowymi, skutecznymi lekami w terapii bólu ostrego i przewlekłego o umiarkowanym i dużym natężeniu, nie tylko u chorych na nowotwór, lecz także w bólach pochodzenia nienowotworowego. Analgetyki opioidowe cechuje wysoki stopień bezpieczeństwa pod warunkiem znajomości ich charakterystyki farmakokinetycznej i farmakodynamicznej. – Są to leki najbardziej zbliżone do fizjologii. Każdy z nas codziennie produkuje miliony cząsteczek endogennych opioidów. Opioidy są nam niezbędne do życia – tłumaczy dr Kocot-Kępska.
Ekspertka przedstawia rekomendacje panelu ekspertów PTBB, PTN, PTMR dotyczące zastosowania silnych opioidów u chorego z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego (BPPN) – przede wszystkim należy przeprowadzić dokładną i wielokierunkową ocenę kliniczną, również psychologiczną i psychospołeczną, która może być pomocna w identyfikacji ryzyka uzależnienia od analgetyków opioidowych.
Omawia także wskazania do stosowania silnie działających opioidów i ocenia, w jakich sytuacjach można je stosować u pacjenta reumatologicznego.
– Ból w przypadku chociażby chorób typowo reumatologicznych nie zawsze jest bólem zapalnym – ma również komponent ośrodkowy, ma także neuropatyczny, a na nie opioidy będą dobrze działały. U większości pacjentów, jeżeli wdrożymy odpowiednie leczenie, ten silny ból ulegnie wygaszeniu, gdy natomiast nie będzie dobre i adekwatne, a chory podatny, to może dojść u niego do tzw. chronifikacji bólu, czyli przejścia z bólu ostrego w przewlekły – wyjaśnia dr Kocot-Kępska.
– Wybór analgetyku powinien być dokonywany indywidualnie dla pacjenta i jego bólu, m.in. trzeba wziąć pod uwagę chorobę podstawową powodującą ból, choroby współistniejące, ryzyko interakcji lekowych i uzależnienia od leków, nasilenie bólu i jego charakter w czasie. Należy też zastanowić się, czy lek opioidowy będzie skuteczny w tym rodzaju bólu i jakie jest bezpieczeństwo krótko- i długoterminowe – wylicza anestezjolog.
Dr Kocot-Kępska przypomina, że lek opioidowy nigdy nie będzie monoterapią. – Możemy łączyć go z analgetykami nieopioidowymi, a także z koanalgetykami, a możemy stosować je razem, ponieważ działają one w różnych miejscach – leki niesteroidowe przeciwzapalne przede wszystkim w obwodzie, częściowo również w centralnym systemie nerwowym, natomiast opioidy w centralnym systemie nerwowym na poziomie mózgowia i na poziomie rdzenia kręgowego. Jeżeli połączymy leki o różnych punktach uchwytu, to efekt przeciwbólowy oraz jakość leczenia bólu będą znacznie większe przy mniejszych dawkach poszczególnych leków.
Ekspertka pokazuje różnice między opioidami, wpływ AO na inne niż opioidowe układy zaangażowane w nocycepcję, omawia zastosowanie i działanie poszczególnych leków i ich skuteczność w walce z bólem – tapentadolu, oksykodonu oraz opioidów w systemach transdermalnych TDS.
Uwagę poświęca także miareczkowaniu, czyli dobraniu optymalnej dawki, silnego opioidu, które polega na podawaniu małych dawek leku pacjentowi i zwiększaniu ich do momentu uzyskania odpowiedniej kontroli bólu przy akceptowanych objawach niepożądanych. – Teoretycznie silne analgetyki opioidowe nie mają dawki maksymalnej, lecz ograniczeniem dawki będą właśnie objawy niepożądane. Możemy miareczkować za pomocą preparatu o szybkim uwalnianiu, jak chociażby morfina w formie tabletek czy syropu lub oksykodon w formie tabletek.
Dr Kocot-Kępska opowiada również o rotacji opioidów i dawkach ekwianalgetycznych, które stosowane są wtedy, gdy chcemy poprawić skuteczność terapii albo zmniejszyć działania niepożądane.
– Oczywiście, każdy analgetyk może wygenerować objawy niepożądane. Tego nie ominiemy, jest to związane z tym, że receptory opioidowe znajdują się w całym organizmie. W przypadku większości objawów niepożądanych, najbardziej dokuczliwych dla pacjenta – jak np. nudności, wymioty, sedacja czy depresja oddechowa – na szczęście rozwija się tolerancja selektywna w ciągu 4–10 dni początkowego stosowania. Niestety nie rozwinie się ona na zwężenie źrenic, zaparcia, euforię i dysforię – zaznacza prelegentka.
Specjalistka opisuje też, jak radzić sobie z leczeniem objawów niepożądanych wywołanych przez AO, które opioidy mają niższe ryzyko depresji oddechowej, jak je stosować w przypadku niewydolnej nerki czy schorzeń wątroby oraz jak je odstawić. Na koniec prezentuje przypadek 88-letniej pacjentki z silnym i stałym bólem pleców z powodu złamań osteoporotycznych i skoliozy.
– Są sytuacje kliniczne, że rzeczywiście musimy zastanowić się nad zastosowaniem silnego analgetyku, zwłaszcza gdy inne metody były nieskuteczne – podsumowuje dr Magdalena Kocot-Kępska.
Wykład „Czy w chorobach reumatycznych można stosować silne analgetyki opioidowe?” został zaprezentowany podczas webinaru Ból w Chorobach Reumatycznych Wydawnictwa Termedia (kierownictwo naukowe: dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska).
Polska zajmuje odległe miejsce w Europie, jeżeli chodzi o zużycie opioidów – jest ono 5-krotnie niższe niż średnia dla Unii Europejskiej, natomiast z drugiej strony jest na 5. miejscu w stosowaniu analgetyków bez recepty. – Niestety, to niskie zużycie opioidów w Polsce pokazuje również, że pacjenci z chorobą nowotworową nie otrzymują prawidłowego leczenia przeciwbólowego – zauważa specjalistka.
Opioidy są podstawowymi, skutecznymi lekami w terapii bólu ostrego i przewlekłego o umiarkowanym i dużym natężeniu, nie tylko u chorych na nowotwór, lecz także w bólach pochodzenia nienowotworowego. Analgetyki opioidowe cechuje wysoki stopień bezpieczeństwa pod warunkiem znajomości ich charakterystyki farmakokinetycznej i farmakodynamicznej. – Są to leki najbardziej zbliżone do fizjologii. Każdy z nas codziennie produkuje miliony cząsteczek endogennych opioidów. Opioidy są nam niezbędne do życia – tłumaczy dr Kocot-Kępska.
Ekspertka przedstawia rekomendacje panelu ekspertów PTBB, PTN, PTMR dotyczące zastosowania silnych opioidów u chorego z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego (BPPN) – przede wszystkim należy przeprowadzić dokładną i wielokierunkową ocenę kliniczną, również psychologiczną i psychospołeczną, która może być pomocna w identyfikacji ryzyka uzależnienia od analgetyków opioidowych.
Omawia także wskazania do stosowania silnie działających opioidów i ocenia, w jakich sytuacjach można je stosować u pacjenta reumatologicznego.
– Ból w przypadku chociażby chorób typowo reumatologicznych nie zawsze jest bólem zapalnym – ma również komponent ośrodkowy, ma także neuropatyczny, a na nie opioidy będą dobrze działały. U większości pacjentów, jeżeli wdrożymy odpowiednie leczenie, ten silny ból ulegnie wygaszeniu, gdy natomiast nie będzie dobre i adekwatne, a chory podatny, to może dojść u niego do tzw. chronifikacji bólu, czyli przejścia z bólu ostrego w przewlekły – wyjaśnia dr Kocot-Kępska.
– Wybór analgetyku powinien być dokonywany indywidualnie dla pacjenta i jego bólu, m.in. trzeba wziąć pod uwagę chorobę podstawową powodującą ból, choroby współistniejące, ryzyko interakcji lekowych i uzależnienia od leków, nasilenie bólu i jego charakter w czasie. Należy też zastanowić się, czy lek opioidowy będzie skuteczny w tym rodzaju bólu i jakie jest bezpieczeństwo krótko- i długoterminowe – wylicza anestezjolog.
Dr Kocot-Kępska przypomina, że lek opioidowy nigdy nie będzie monoterapią. – Możemy łączyć go z analgetykami nieopioidowymi, a także z koanalgetykami, a możemy stosować je razem, ponieważ działają one w różnych miejscach – leki niesteroidowe przeciwzapalne przede wszystkim w obwodzie, częściowo również w centralnym systemie nerwowym, natomiast opioidy w centralnym systemie nerwowym na poziomie mózgowia i na poziomie rdzenia kręgowego. Jeżeli połączymy leki o różnych punktach uchwytu, to efekt przeciwbólowy oraz jakość leczenia bólu będą znacznie większe przy mniejszych dawkach poszczególnych leków.
Ekspertka pokazuje różnice między opioidami, wpływ AO na inne niż opioidowe układy zaangażowane w nocycepcję, omawia zastosowanie i działanie poszczególnych leków i ich skuteczność w walce z bólem – tapentadolu, oksykodonu oraz opioidów w systemach transdermalnych TDS.
Uwagę poświęca także miareczkowaniu, czyli dobraniu optymalnej dawki, silnego opioidu, które polega na podawaniu małych dawek leku pacjentowi i zwiększaniu ich do momentu uzyskania odpowiedniej kontroli bólu przy akceptowanych objawach niepożądanych. – Teoretycznie silne analgetyki opioidowe nie mają dawki maksymalnej, lecz ograniczeniem dawki będą właśnie objawy niepożądane. Możemy miareczkować za pomocą preparatu o szybkim uwalnianiu, jak chociażby morfina w formie tabletek czy syropu lub oksykodon w formie tabletek.
Dr Kocot-Kępska opowiada również o rotacji opioidów i dawkach ekwianalgetycznych, które stosowane są wtedy, gdy chcemy poprawić skuteczność terapii albo zmniejszyć działania niepożądane.
– Oczywiście, każdy analgetyk może wygenerować objawy niepożądane. Tego nie ominiemy, jest to związane z tym, że receptory opioidowe znajdują się w całym organizmie. W przypadku większości objawów niepożądanych, najbardziej dokuczliwych dla pacjenta – jak np. nudności, wymioty, sedacja czy depresja oddechowa – na szczęście rozwija się tolerancja selektywna w ciągu 4–10 dni początkowego stosowania. Niestety nie rozwinie się ona na zwężenie źrenic, zaparcia, euforię i dysforię – zaznacza prelegentka.
Specjalistka opisuje też, jak radzić sobie z leczeniem objawów niepożądanych wywołanych przez AO, które opioidy mają niższe ryzyko depresji oddechowej, jak je stosować w przypadku niewydolnej nerki czy schorzeń wątroby oraz jak je odstawić. Na koniec prezentuje przypadek 88-letniej pacjentki z silnym i stałym bólem pleców z powodu złamań osteoporotycznych i skoliozy.
– Są sytuacje kliniczne, że rzeczywiście musimy zastanowić się nad zastosowaniem silnego analgetyku, zwłaszcza gdy inne metody były nieskuteczne – podsumowuje dr Magdalena Kocot-Kępska.
Wykład „Czy w chorobach reumatycznych można stosować silne analgetyki opioidowe?” został zaprezentowany podczas webinaru Ból w Chorobach Reumatycznych Wydawnictwa Termedia (kierownictwo naukowe: dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska).
