Kapilaroskopia w diagnostyce schorzeń reumatologicznych

W ostatnich latach obserwujemy szybki rozwój nowych technologii w każdej dziedzinie życia. Zjawisko to widoczne jest również w medycynie. Czasem jednak lekarze decydują się wrócić do korzeni i wykorzystać techniki znane od lat. Przykładem takim jest kapilaroskopia, która jako metodą oceny zmian naczyniopochodnych jest bezinwazyjna, powtarzalna przy staranności i doświadczeniu badacza oraz przede wszystkim stosunkowo tania, w przeciwieństwie do innych sposobów obrazowania mikrokrążenia.

Początków kapilaroskopii możemy szukać w starożytności, kiedy to Hipokrates, Arystototeles czy Galen zgłębiali tajemnice przepływu krwi w naczyniach. Następnie był rozwój pierwszych soczewek i mikroskopów, ale prawdziwym przełomem i kamieniem milowym w rozwoju kapilaroskopii były lata 70 i 80 XX wieku, kiedy prof. Hildegard Maricq opisała, po raz pierwszy, nieprawidłowości w badaniu kapilaroskopowym u pacjentów z twardziną układową i innymi chorobami tkanki łącznej. Początkowo posługiwano się mikroskopami, jednak później zaczęto stosować w diagnostyce videokapilaroskopy a obecnie powszechne w użyciu są USB-kamery. Jednak początki były trudne i pomimo starań wielu badaczy, w tym prof. Cutolo, który w Genui we współpracy z ośrodkami z całego świata organizował kursy kapilaroskopii oraz wydał pierwszy atlas kapilaroskopii, metoda ta przez szereg lat była niedoceniana w oczach środowiska reumatologicznego. Dopiero w 2013 roku zarówno ACR jak i EULAR w swoich wytycznych doceniły rangę i znaczenie badania kapilaroskopowego, umieszczając je w kryteriach rozpoznawania wczesnych postaci twardziny układowej.

Diagnozowanie

Kapilaroskopia jest badaniem, które największe znaczenie ma w diagnostyce
twardziny układowej, ale również powinna być wykonywana w przypadku chorych z zapaleniem wielomieśniowym i skórnomięśniowym, mieszaną i niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej. Metoda ta ma istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej objawu Raynau'd. W pozostałych chorobach tkanki łącznej zmiany są niespecyficzne i nie występują u wszystkich pacjentów. Co ciekawe, nie tylko reumatologia wykorzystuje tę technikę. Zalety jej doceniają i stosują w swojej codziennej praktyce dermatolodzy, chirurdzy i angiolodzy, a także hematolodzy i neurolodzy.

Kapilaroskopia nie tylko jest pomocna w postawieniu właściwego rozpoznania, ale również pozwala monitorować skuteczność leczenia. W literaturze odnajdziemy doniesienia na temat poprawy wzorca kapilaroskopowego przy zastosowaniu skutecznego leczenia immunosupresyjnego w twardzinie lub mieszanej chorobie tkanki łącznej. Zmiany w kapilaroskopii korelują też z aktywnością procesu chorobowego. Przykładowo w toczniu rumieniowatym układowym wykazano korelację pomiędzy występowaniem nieprawidłowości w kapilaroskopii, a aktywnością choroby mierzoną przy pomocy wskaźnika SLEDAI lub ECLAM. W mieszanej chorobie tkanki łącznej lub zapaleniu wielomięsniowym i skórnomięśniowym obecność obszarów awaskularyzacji koreluje z współistnieniem choroby śródmiąższowej płuc.

Niezbędna wiedza i doświadczenie

Badanie to jednakże jest badaniem subiektywnym i wymaga dużej precyzji i
umiejętności badającego. Do poprawnej interpretacji niezbędne jest doświadczenie i wiedza kliniczna badającego. Takie umiejętności można posiąść na kursach, warsztatach i licznych szkoleniach. Pierwsze kursy w Europie organizował i organizuje nadal pod auspicjami EULAR profesor Maurizio Cutolo we Włoszech. W Polsce prekursorkami kapilaroskopii były prof. Anna Kuryliszyn Moskal i prof. Otylia Kowal Bielecka, które organizowały kursy kapilaroskopii przy specjalizacji z reumatologii, ale w których uczestniczyli również lekarze innych specjalności. Aby wyjść na przeciw potrzebom środowiska lekarskiego oraz potrzebom czasów od 2014, Sekcja Badań Obrazowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego organizuje cyklicznie dwustopniowe kursy kapilaroskopii, kończące się zaliczeniem, które pozwalają na ubieganie się o certyfikat umiejętności wykonywania i interpretacji badania kapilaroskopowego Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

Wykorzystanie

Polscy reumatolodzy chętnie wykonują badanie kapilaroskopowe. W anonimowej ankiecie przeprowadzonej wśród losowo wybranych lekarzy w 2016r. - 90,3 % respondentów potwierdziło, że wykorzystuje tę metodę diagnostyczną w codziennej praktyce lekarskiej. Wśród głównych barier w szerszym jej zastosowaniu ankietowani wskazywali na trudny dostęp do szkoleń, brak kapilaroskopów oraz brak polskiego podręcznika. By wesprzeć polskich lekarzy w czerwcu b.r. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne przy współpracy z firmą Abbvie wydało pierwszy polsko- języczny „ Atlas praktycznej kapilaroskopii w reumatologii” pod redakcją prof. nadzw. n. med. Sławomira Jeki i dr hab. n. med. Violetty Opoki- Winiarkiej. Publikacja ta zawiera nie tylko informacje na temat zasad wykonywania badania i jego interpretacji, ale również przegląd najnowszych publikacji dotyczacych zastosowania kapilaroskopii w diagnostyce chorób tkanki łącznej.

Bez wątpienia XXI wiek to czas rozkwitu kapilaroskopii i dziś nie sposób znaleźć reumatologa, który miałby wątpliwości, co do celowości jej wykonywania. Ta prosta, bezinwazyjna a dodatkowo tania metoda może dostarczyć wielu cennych informacji, ułatwić postawienie właściwego rozpoznania, a także wspomóc lekarzy w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

Magdalena Banaszek- Mućka, Agnieszka Kęsiak, Sławomir Jeka

Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Szpital Uniwersytecki nr 2 im. Dr Jana Biziela w Bydgoszczy
Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu