Osteoporoza i podatność na złamania u młodocianych
Autor: Alicja Kostecka
Data: 29.06.2017
Źródło: AK
– W okresie rozwoju w sposób szczególny – i jak nigdy później w życiu – możemy wpływać i kształtować masę kostną i cechy jakościowe szkieletu człowieka – mówi dr hab. n. med. Jerzy Konstantynowicz, kierownik Kliniki Pediatrii, Reumatologii, Immunologii i Chorób Metabolicznych Kości, Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. – Żywienie i aktywność fizyczna, to dwa najważniejsze uznane i posiadające wiele dowodów naukowych mechanizmy, które mogą w sposób intencjonalny kształtować rozwój szkieletu. Po zakończeniu wzrastania kończy się istotna rola modelowania strukturalnego kości. Występuje jedynie stan względnej równowagi między kościotworzeniem i resporpcją, pozostaje zatem miejsce tylko i wyłącznie dla remodelingu kostnego, mniej podatnego na wpływy środowiskowe.
Czy osteoporoza w młodym wieku to poważny problem kliniczny?
Pojęcie osteoporozy automatycznie kojarzy się z wiekiem starszym. Osteoporoza w młodym wieku jednak również występuje, choć w mniejszej skali niż u ludzi starszych. Chciałbym przy tym podkreślić, iż występowanie osteoporozy u ludzi młodych jest problemem nie do końca uświadamianym i nie zawsze rozpoznawanym. Trudno jest ocenić skalę tego zjawiska, albowiem nieprecyzyjna jest sama definicja osteoporozy, która zależy od kontekstu. Istotne z punktu widzenia klinicznego są raczej złamania na tle łamliwości, a zatem występujące przy niewielkim urazie, w pierwszych dwóch dekadach życia, a ściślej: w wieku do 10 lat, obecność co najmniej jednego złamania kompresyjnego kręgu albo dwa lub więcej złamań kości długich, a w wieku powyżej 10 roku życia, a przed ukończeniem 19 lat – trzy poważne złamania kości długich, przy niewielkiej sile sprawczej lub obecność złamań kompresyjnych kręgów. Mimo tego jasnego, oficjalnego stanowiska Międzynarodowego Towarzystwa Densytometrii Klinicznej (ISCD) oraz zdefiniowanych kryteriów, kwalifikowanie czy też diagnozowanie osteoporozy u ludzi młodych pozostaje nadal dyskusyjne i niełatwe w praktyce codziennej.
W jakim wieku następuje ukończenie budowy masy kostnej u młodzieży?
Nie ma ściśle określanej granicy ukończenia budowy szkieletu lub jednego kryterium wiekowego uzyskania ostatecznej masy i struktury kostnej. Proces rozwoju i budowania masy kostnej odbywa się nierównomiernie, ze względu na heterogenną strukturę układu kostnego. Przyjmuje się, że ukończenie budowy kośćca następuje w trzeciej dekadzie życia. Pamiętać jednak należy, że jeśli nawet w tej fazie życia osiąga się ostateczną masę kostną w sensie ilościowym, to później następują jeszcze liczne zmiany jakościowe dotyczące mikroarchitektury. Wraz z zakończeniem wzrastania i dojrzałością fizyczną dochodzi u młodych ludzi do ukończenia budowy masy kostnej nazywanej tzw. szczytową masą kostną. W świetle badań nad biologią człowieka, uzyskanie szczytowej masy kostnej następuje średnio między 16 a 30 rokiem życia, w zależności od rodzaju tkanki kostnej i lokalizacji w szkielecie. Jeszcze w trzeciej dekadzie życia dochodzi do budowy 10% ostatecznej masy kostnej. Proces budowy masy kostnej zależy przecież także od różnych czynników środowiskowych, takich jak żywienie, aktywność fizyczna, używki, stosowanie leków we współistniejących chorobach przewlekłych. W okresie rozwoju w sposób szczególny – i jak nigdy później w życiu – możemy wpływać i kształtować masę kostną i cechy jakościowe szkieletu człowieka. Żywienie i aktywność fizyczna – to dwa najważniejsze uznane i posiadające wiele dowodów naukowych mechanizmy, które mogą w sposób intencjonalny kształtować rozwój szkieletu. Po zakończeniu wzrastania kończy się istotna rola modelowania strukturalnego kości, zaś obserwujemy jedynie stan względnej równowagi między kościotworzeniem i resporpcją, pozostaje zatem miejsce tylko i wyłącznie dla remodelingu kostnego, mniej podatnego na wpływy środowiskowe.
Jaką rolę pełni sport i aktywność fizyczna w budowie masy i struktury kośćca?
Aktywność fizyczna ma zdecydowanie pozytywny wpływ szkielet człowieka powodując jego wzmacnianie i lepszą strukturę, głównie za sprawą obciążeń grawitacyjnych, mechanizmów endokrynnych i parakrynnych oraz działanie na mięśnie szkieletowe. Istnieje mnóstwo wysokiej jakości dowodów klinicznych na to, że wysiłek fizyczny w ogóle, a w szczególności w okresie rozwojowym, powoduje korzystne efekty w tkance kostnej, zgodnie z koncepcją tzw. mechanostatu.
Czy aby na pewno sport to zdrowie?
Sport w rozumieniu wyczynowym wiąże się z wieloma kontuzjami, ale jednocześnie sport, aktywność ruchowa i obciążenia mechaniczne wpływają korzystnie na jakość i wytrzymałość kośćca przez całe życie człowieka, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. Stąd możemy powiedzieć, że sport jest z jednej strony zdrowy, a z drugiej – również ryzykowny twarząc okoliczności np. do złamań urazowych. Udowodniono, że aktywnie i regularnie uprawiany sport wpływa korzystnie na geometrię szyjki kości udowej (HSA) u chłopców, przyrost okostnowy w kościach długich u obydwu płci (w wyrafinowanych badaniach z zastosowaniem pQCT), czy też adaptację kości piszczelowej do wzrostu.
Jakie są przyczyny podatności na złamania w młodym wieku i w jaki sposób można im zapobiegać?
Podatność na złamania nie jest tożsama z osteoporozą, głównie ze względu na zróżnicowane mechanizmy złamań. Podatność ta wiąże się istotnie z jakością i strukturą kości, czyli z wytrzymałością. W okresie okołopokwitaniwym u młodzieży występuje szczególnie wysoka podatność na złamania oraz częstość występowania złamań podobna do tej, jaka istnieje w wieku pomenopauzalnym. Jednakże złamania w młodym wieku - w większości - nie mają charakteru osteoporotycznego, a raczej odzwierciedlają zjawisko przejściowej łamliwości bez patologicznego podłoża.
U dzieci i młodzieży skłonność do złamań istotnych klinicznie (niskoenergetycznych) związana jest ze strukturą, gęstością i jakością kości stanowiąc główny problem kliniczny osteoporozy pediatrycznej. Ta podatność na złamania może być, w znacznej części, wynikiem niezdiagnozowanych chorób lub innych czynników, które w sposób długotrwały oddziałują negatywnie na rosnący szkielet. Te czynniki to na przykład przewlekłe choroby nerek, przewlekłe choroby zapalne w tym reumatologiczne i układowe choroby tkanki łącznej, poważne niedożywienie, hipogonadyzm lub pierwotne choroby genetycznie uwarunkowane, takie jak np. mukowiscydoza.
Złamania u dzieci maja nieco inny charakter niż u dorosłych, przy czym czynniki ryzyka są trudniejsze do zidentyfikowania. Do tej kategorii można zaliczyć także jatrogenne czynniki związane z długotrwałym leczeniem chorób i niekorzystnego oddziaływania leków, takich jak na przykład glukokortykosteroidy, czy leki antyepileptyczne. Te grupy farmaceutyków działają niestety wybitnie niekorzystnie na rosnący szkielet, zwiększając ryzyko złamań i w konsekwencji mogą być uznane za poważne czynniki ryzyka osteoporozy. Co więcej, wszystkie przewlekłe choroby wieku rozwojowego oraz ich leczenie przechodzą razem z pacjentem w wiek dorosły wpływając na masę i wytrzymałość kości lub mają odległe konsekwencje szkieletowe w późniejszym wieku dorosłym. Wprawdzie ryzyko to może mieć bardzo indywidualny charakter, ale w praktyce zawsze należy brać je pod uwagę. Badania dowodzą, iż u młodych mężczyzn poniżej 45 lat z RZS istnieje zwiększone ryzyko złamań w starszym wieku, natomiast u młodych kobiet poniżej 45 lat z RZS występuje zwiększone ryzyko złamań już w tym okresie życia.
Łamliwość kości – to w sensie patofizjologicznym zagadnienie złożone. Wynika ze związanych z wiekiem, powtarzających się zaburzeń remodelingu i mikrouszkodzeń, a z drugiej strony – z funkcji układu „obronnego” osteocytów, która zapobiega kumulacji uszkodzeń, ciągle usuwając zaistniałe szkody. Każdy epizod remodelingu (adaptacyjny albo naprawczy) pozostawia ubytek w objętości tkanki kostnej prowadząc do naruszenia struktury. Modeling i remodeling są skuteczne i wydajne tylko w okresie wzrastania i w młodym wieku, ale już nie w okresie dojrzałym i starzenia.
Dlaczego u dzieci i młodzieży występuje zwiększona podatność na złamania?
Wynika to z szybkiego tempa wzrastania szkieletu i z fizjologicznych zmian w szkielecie zachodzących w tym okresie tj. dysproporcji między szybkim przyrostem kości długich a niedostateczną ilością materiału do mineralizacji, a także ze zwiększonej aktywności fizycznej dzieci i młodzieży, w tym urazowości i uprawiania sportów. Ten styl życia młodych ludzi, z jednej strony ma korzystny, stymulujący wpływ na kościec, ale z drugiej strony niesie ryzyko złamań. Jeśli ta nadmierna aktywność i kontuzje oraz upadki nakładają się na deficyty ilościowe i strukturalne w zakresie kości, czyli nieadekwatną ich mineralizację, to powstaje większe ryzyko złamań, zwłaszcza w fazie przedpokwitaniowej. Dlatego w tym okresie powinno się monitorować zdrowie szkieletowe, tzn. gęstość i jakość kości, a w przypadku podejrzenia osteoporozy lub zdiagnozowania większej podatności na złamania – stosować działania prewencyjne.
Na czym polega ta prewencja osteoporozy i zapobieganie podatności na złamania?
Powszechnie przyjęło się uważać, że prawidłowe odżywianie (optymalna podaż wapnia), witamina D i ruch – to triada dla zdrowych kości. Ta prewencja, chociaż niekwestionowana, nie zawsze daje rezultaty, bowiem zdarza się, że dzieci prawidłowo żywione z wystarczającą ekspozycją na słońce (UVB) i uprawiające sport, mimo to doznają złamań. Należy więc racjonalnie odróżnić złamania klasyczne w młodym wieku od złamań osteoropotycznych, nawrotowych, wielokrotnych. Częstość złamań w dekadach życia, szczególnie w okresie pokwitania pierwszych dwóch, jest wysoka, chociaż ich etiologia zazwyczaj nie ma charakteru osteoporozy. Najczęściej spotykaną formą postępowania jest tu zaopatrzenie ortopedyczne, bez innych działań następczych. Dzisiaj nie dysponujemy inną, lepszą koncepcją profilaktyczną niż świadomość ryzyka, unikanie upadków i urazów oraz wymieniona triada. Prewencja złamań, to przede wszystkim prawidłowy styl życia, zbilansowana dieta, bogata w wapń, konsekwentna suplementacja witaminą D oraz umiarkowane i rozsądne uprawianie sportu.
W jaki sposób diagnozujemy podatność na złamania czy osteoporozę?
Przede wszystkim badania densytometryczne (absorpcjometryczne), które są przydatne, bezpieczne i powtarzalne, więc służą monitorowaniu masy kostnej. Nie wolno jednak ustalać diagnozy jedynie na podstawie kryteriów densytometrycznych pochodzących z pomiaru DXA. Nie ma bowiem ani jasnej definicji osteoporozy, ani tym bardziej progu interwencji u młodszych osób. Warto wiedzieć, iż niska powierzchniowa gęstość mineralna kości (aBMD) może odzwierciedlać fizjologicznie niską z natury masę kostną, na przykład u szczupłych lub niskorosłych osób, bez patologicznej łamliwości. Z reguły osoby takie mają szansę osiągnąć niższą niż populacyjna szczytową masę kostną. Prawdziwa osteoporoza u młodzieży lub młodych dorosłych może zostać rozpoznana, jako kombinacja objawów: zdefiniowany Z-score <-2,0 w badaniu DXA kręgosłupa (Spine) i/lub całego szkieletu, w powiązaniu z przewlekłą chorobą wpływającą niekorzystnie na szkielet i/lub obecnością złamań.
Pamiętać należy, że 80% przypadków osteoporozy u dzieci, to osteoporoza wtórna, która ma u podłoża jakiś jawny klinicznie lub niewykryty mechanizm chorobowy, a przechodzi do wieku późniejszego. Gęstość mineralna kości w całym szkielecie i w kręgosłupie lędźwiowym, badana w określonych interwałach czasowych, to dwie wartości, które ułatwiają postawienie diagnozy w okresie wzrostu. Mimo że Międzynarodowe Towarzystwo Densytometrii Klinicznej określiło masę kostną wg wskaźnika Z poniżej -2,0, jako niską masę kostną, to jednak nie nazywamy tego wyniku osteoporozą. Poza tym, na podstawie własnej praktyki i ważnych opublikowanych stanowisk, przestrzegałbym przed bezkrytycznym odnoszeniem się do tych wskaźników, a już z pewnością przed stosowaniem w pediatrii idei oraz technik interpretacyjnych DXA dorosłych, czyli przed stosowaniem u dzieci wskaźników dla dorosłych.
Jaką rolę w diagnozowaniu osteoporozy u młodych ludzi pełni obrazowanie?
Obrazowanie, zwłaszcza konwencjonalne badanie rtg, jest zawsze pomocne, a nawet niezbędne w złamaniach. Inne wyrafinowane metody są atrakcyjne w diagnozowaniu szkieletu , ale mają istotne ograniczenia. Jednak w młodym wieku, na etapie wczesnego rozwoju, ekspozycja na promieniowanie jest niewskazana, zatem stanowi to istotną przeszkodę w standardowym stosowaniu tomografii komputerowej. Takie metody jak USG, czy rezonans magnetyczny mają wiele zalet lecz nie znalazły zastosowania w powszechnej rutynowej diagnostyce osteoporozy u dzieci i młodzieży. Najbardziej wiarygodnym i bezpiecznym badaniem pozostaje densytometria (DXA). Potencjalna szansa na przyszłość jawi się przed wykorzystaniem do celów diagnostycznych ilościowej tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości, która obecnie wykorzystywana jest jedynie do celów badawczych. Technika hrQCT jest fenomenalna, niezwykle przemyślana i nowoczesna, i pozwala zajrzeć w głąb tkanki kostnej oraz ocenić strukturę, ale dostępność tego rodzaju aparatury długo jeszcze nie będzie możliwa na co dzień.
Czy potrafimy leczyć osteoporozę u dzieci i młodzieży?
Dawniej leczenie złamań u dzieci ograniczało się do tradycyjnego opatrunku ortopedycznego, bez jakichkolwiek działań diagnostycznych i bez farmakoterapii. W przypadku złamań prawidłowe zaopatrzenie ortopedyczne nigdy nie straci na znaczeniu. Obecnie jednak młodym pacjentom z bardzo poważnymi złamaniami na tle łamliwości (np. osteogenesis imperfecta) możemy zaoferować leczenie farmakologicznie bisfosfonianami, które i tak pozostaje działaniem pozarejestracyjnym, chociaż standardowym. Ale na horyzoncie pojawiają się nowe leki, które na razie znajdują się w fazie badań, ale które są obiecujące w leczeniu łamliwości kości (denosumab, antysklerostyna). Podstawowa terapia osteoporozy u dzieci powinna być prowadzona w kierunku leczenia przewlekłej choroby podstawowej, czyli usunięcia przyczyny zwiększonego ryzyka złamania. Nadal wyzwaniem współczesnej farmakoterapii pozostaje leczenie osteoporozy pierwotnej, uwarunkowanej genetycznie oraz rzadkich schorzeń metabolicznych manifestujących się złamaniami. Istnieją już leki, które skutecznie obniżają podatność na złamania kości we wrodzonej łamliwości kości lub w osteoporozie pierwotnej. Ponadto u dzieci czasem dochodzi do niezwykłego zjawiska, mianowicie samoistnego leczenia np. spontanicznego stopniowego powrotu trzonów kręgów po złamaniach do pierwotnego kształtu. Reasumując, w przypadku osteoporozy u dzieci i młodzieży mamy do dyspozycji bardzo ograniczony arsenał środków farmakologicznych, a zarazem znacznie więcej obwarowań natury etycznej, co różni te możliwości od terapii osteoporozy u osób dorosłych.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Pojęcie osteoporozy automatycznie kojarzy się z wiekiem starszym. Osteoporoza w młodym wieku jednak również występuje, choć w mniejszej skali niż u ludzi starszych. Chciałbym przy tym podkreślić, iż występowanie osteoporozy u ludzi młodych jest problemem nie do końca uświadamianym i nie zawsze rozpoznawanym. Trudno jest ocenić skalę tego zjawiska, albowiem nieprecyzyjna jest sama definicja osteoporozy, która zależy od kontekstu. Istotne z punktu widzenia klinicznego są raczej złamania na tle łamliwości, a zatem występujące przy niewielkim urazie, w pierwszych dwóch dekadach życia, a ściślej: w wieku do 10 lat, obecność co najmniej jednego złamania kompresyjnego kręgu albo dwa lub więcej złamań kości długich, a w wieku powyżej 10 roku życia, a przed ukończeniem 19 lat – trzy poważne złamania kości długich, przy niewielkiej sile sprawczej lub obecność złamań kompresyjnych kręgów. Mimo tego jasnego, oficjalnego stanowiska Międzynarodowego Towarzystwa Densytometrii Klinicznej (ISCD) oraz zdefiniowanych kryteriów, kwalifikowanie czy też diagnozowanie osteoporozy u ludzi młodych pozostaje nadal dyskusyjne i niełatwe w praktyce codziennej.
W jakim wieku następuje ukończenie budowy masy kostnej u młodzieży?
Nie ma ściśle określanej granicy ukończenia budowy szkieletu lub jednego kryterium wiekowego uzyskania ostatecznej masy i struktury kostnej. Proces rozwoju i budowania masy kostnej odbywa się nierównomiernie, ze względu na heterogenną strukturę układu kostnego. Przyjmuje się, że ukończenie budowy kośćca następuje w trzeciej dekadzie życia. Pamiętać jednak należy, że jeśli nawet w tej fazie życia osiąga się ostateczną masę kostną w sensie ilościowym, to później następują jeszcze liczne zmiany jakościowe dotyczące mikroarchitektury. Wraz z zakończeniem wzrastania i dojrzałością fizyczną dochodzi u młodych ludzi do ukończenia budowy masy kostnej nazywanej tzw. szczytową masą kostną. W świetle badań nad biologią człowieka, uzyskanie szczytowej masy kostnej następuje średnio między 16 a 30 rokiem życia, w zależności od rodzaju tkanki kostnej i lokalizacji w szkielecie. Jeszcze w trzeciej dekadzie życia dochodzi do budowy 10% ostatecznej masy kostnej. Proces budowy masy kostnej zależy przecież także od różnych czynników środowiskowych, takich jak żywienie, aktywność fizyczna, używki, stosowanie leków we współistniejących chorobach przewlekłych. W okresie rozwoju w sposób szczególny – i jak nigdy później w życiu – możemy wpływać i kształtować masę kostną i cechy jakościowe szkieletu człowieka. Żywienie i aktywność fizyczna – to dwa najważniejsze uznane i posiadające wiele dowodów naukowych mechanizmy, które mogą w sposób intencjonalny kształtować rozwój szkieletu. Po zakończeniu wzrastania kończy się istotna rola modelowania strukturalnego kości, zaś obserwujemy jedynie stan względnej równowagi między kościotworzeniem i resporpcją, pozostaje zatem miejsce tylko i wyłącznie dla remodelingu kostnego, mniej podatnego na wpływy środowiskowe.
Jaką rolę pełni sport i aktywność fizyczna w budowie masy i struktury kośćca?
Aktywność fizyczna ma zdecydowanie pozytywny wpływ szkielet człowieka powodując jego wzmacnianie i lepszą strukturę, głównie za sprawą obciążeń grawitacyjnych, mechanizmów endokrynnych i parakrynnych oraz działanie na mięśnie szkieletowe. Istnieje mnóstwo wysokiej jakości dowodów klinicznych na to, że wysiłek fizyczny w ogóle, a w szczególności w okresie rozwojowym, powoduje korzystne efekty w tkance kostnej, zgodnie z koncepcją tzw. mechanostatu.
Czy aby na pewno sport to zdrowie?
Sport w rozumieniu wyczynowym wiąże się z wieloma kontuzjami, ale jednocześnie sport, aktywność ruchowa i obciążenia mechaniczne wpływają korzystnie na jakość i wytrzymałość kośćca przez całe życie człowieka, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. Stąd możemy powiedzieć, że sport jest z jednej strony zdrowy, a z drugiej – również ryzykowny twarząc okoliczności np. do złamań urazowych. Udowodniono, że aktywnie i regularnie uprawiany sport wpływa korzystnie na geometrię szyjki kości udowej (HSA) u chłopców, przyrost okostnowy w kościach długich u obydwu płci (w wyrafinowanych badaniach z zastosowaniem pQCT), czy też adaptację kości piszczelowej do wzrostu.
Jakie są przyczyny podatności na złamania w młodym wieku i w jaki sposób można im zapobiegać?
Podatność na złamania nie jest tożsama z osteoporozą, głównie ze względu na zróżnicowane mechanizmy złamań. Podatność ta wiąże się istotnie z jakością i strukturą kości, czyli z wytrzymałością. W okresie okołopokwitaniwym u młodzieży występuje szczególnie wysoka podatność na złamania oraz częstość występowania złamań podobna do tej, jaka istnieje w wieku pomenopauzalnym. Jednakże złamania w młodym wieku - w większości - nie mają charakteru osteoporotycznego, a raczej odzwierciedlają zjawisko przejściowej łamliwości bez patologicznego podłoża.
U dzieci i młodzieży skłonność do złamań istotnych klinicznie (niskoenergetycznych) związana jest ze strukturą, gęstością i jakością kości stanowiąc główny problem kliniczny osteoporozy pediatrycznej. Ta podatność na złamania może być, w znacznej części, wynikiem niezdiagnozowanych chorób lub innych czynników, które w sposób długotrwały oddziałują negatywnie na rosnący szkielet. Te czynniki to na przykład przewlekłe choroby nerek, przewlekłe choroby zapalne w tym reumatologiczne i układowe choroby tkanki łącznej, poważne niedożywienie, hipogonadyzm lub pierwotne choroby genetycznie uwarunkowane, takie jak np. mukowiscydoza.
Złamania u dzieci maja nieco inny charakter niż u dorosłych, przy czym czynniki ryzyka są trudniejsze do zidentyfikowania. Do tej kategorii można zaliczyć także jatrogenne czynniki związane z długotrwałym leczeniem chorób i niekorzystnego oddziaływania leków, takich jak na przykład glukokortykosteroidy, czy leki antyepileptyczne. Te grupy farmaceutyków działają niestety wybitnie niekorzystnie na rosnący szkielet, zwiększając ryzyko złamań i w konsekwencji mogą być uznane za poważne czynniki ryzyka osteoporozy. Co więcej, wszystkie przewlekłe choroby wieku rozwojowego oraz ich leczenie przechodzą razem z pacjentem w wiek dorosły wpływając na masę i wytrzymałość kości lub mają odległe konsekwencje szkieletowe w późniejszym wieku dorosłym. Wprawdzie ryzyko to może mieć bardzo indywidualny charakter, ale w praktyce zawsze należy brać je pod uwagę. Badania dowodzą, iż u młodych mężczyzn poniżej 45 lat z RZS istnieje zwiększone ryzyko złamań w starszym wieku, natomiast u młodych kobiet poniżej 45 lat z RZS występuje zwiększone ryzyko złamań już w tym okresie życia.
Łamliwość kości – to w sensie patofizjologicznym zagadnienie złożone. Wynika ze związanych z wiekiem, powtarzających się zaburzeń remodelingu i mikrouszkodzeń, a z drugiej strony – z funkcji układu „obronnego” osteocytów, która zapobiega kumulacji uszkodzeń, ciągle usuwając zaistniałe szkody. Każdy epizod remodelingu (adaptacyjny albo naprawczy) pozostawia ubytek w objętości tkanki kostnej prowadząc do naruszenia struktury. Modeling i remodeling są skuteczne i wydajne tylko w okresie wzrastania i w młodym wieku, ale już nie w okresie dojrzałym i starzenia.
Dlaczego u dzieci i młodzieży występuje zwiększona podatność na złamania?
Wynika to z szybkiego tempa wzrastania szkieletu i z fizjologicznych zmian w szkielecie zachodzących w tym okresie tj. dysproporcji między szybkim przyrostem kości długich a niedostateczną ilością materiału do mineralizacji, a także ze zwiększonej aktywności fizycznej dzieci i młodzieży, w tym urazowości i uprawiania sportów. Ten styl życia młodych ludzi, z jednej strony ma korzystny, stymulujący wpływ na kościec, ale z drugiej strony niesie ryzyko złamań. Jeśli ta nadmierna aktywność i kontuzje oraz upadki nakładają się na deficyty ilościowe i strukturalne w zakresie kości, czyli nieadekwatną ich mineralizację, to powstaje większe ryzyko złamań, zwłaszcza w fazie przedpokwitaniowej. Dlatego w tym okresie powinno się monitorować zdrowie szkieletowe, tzn. gęstość i jakość kości, a w przypadku podejrzenia osteoporozy lub zdiagnozowania większej podatności na złamania – stosować działania prewencyjne.
Na czym polega ta prewencja osteoporozy i zapobieganie podatności na złamania?
Powszechnie przyjęło się uważać, że prawidłowe odżywianie (optymalna podaż wapnia), witamina D i ruch – to triada dla zdrowych kości. Ta prewencja, chociaż niekwestionowana, nie zawsze daje rezultaty, bowiem zdarza się, że dzieci prawidłowo żywione z wystarczającą ekspozycją na słońce (UVB) i uprawiające sport, mimo to doznają złamań. Należy więc racjonalnie odróżnić złamania klasyczne w młodym wieku od złamań osteoropotycznych, nawrotowych, wielokrotnych. Częstość złamań w dekadach życia, szczególnie w okresie pokwitania pierwszych dwóch, jest wysoka, chociaż ich etiologia zazwyczaj nie ma charakteru osteoporozy. Najczęściej spotykaną formą postępowania jest tu zaopatrzenie ortopedyczne, bez innych działań następczych. Dzisiaj nie dysponujemy inną, lepszą koncepcją profilaktyczną niż świadomość ryzyka, unikanie upadków i urazów oraz wymieniona triada. Prewencja złamań, to przede wszystkim prawidłowy styl życia, zbilansowana dieta, bogata w wapń, konsekwentna suplementacja witaminą D oraz umiarkowane i rozsądne uprawianie sportu.
W jaki sposób diagnozujemy podatność na złamania czy osteoporozę?
Przede wszystkim badania densytometryczne (absorpcjometryczne), które są przydatne, bezpieczne i powtarzalne, więc służą monitorowaniu masy kostnej. Nie wolno jednak ustalać diagnozy jedynie na podstawie kryteriów densytometrycznych pochodzących z pomiaru DXA. Nie ma bowiem ani jasnej definicji osteoporozy, ani tym bardziej progu interwencji u młodszych osób. Warto wiedzieć, iż niska powierzchniowa gęstość mineralna kości (aBMD) może odzwierciedlać fizjologicznie niską z natury masę kostną, na przykład u szczupłych lub niskorosłych osób, bez patologicznej łamliwości. Z reguły osoby takie mają szansę osiągnąć niższą niż populacyjna szczytową masę kostną. Prawdziwa osteoporoza u młodzieży lub młodych dorosłych może zostać rozpoznana, jako kombinacja objawów: zdefiniowany Z-score <-2,0 w badaniu DXA kręgosłupa (Spine) i/lub całego szkieletu, w powiązaniu z przewlekłą chorobą wpływającą niekorzystnie na szkielet i/lub obecnością złamań.
Pamiętać należy, że 80% przypadków osteoporozy u dzieci, to osteoporoza wtórna, która ma u podłoża jakiś jawny klinicznie lub niewykryty mechanizm chorobowy, a przechodzi do wieku późniejszego. Gęstość mineralna kości w całym szkielecie i w kręgosłupie lędźwiowym, badana w określonych interwałach czasowych, to dwie wartości, które ułatwiają postawienie diagnozy w okresie wzrostu. Mimo że Międzynarodowe Towarzystwo Densytometrii Klinicznej określiło masę kostną wg wskaźnika Z poniżej -2,0, jako niską masę kostną, to jednak nie nazywamy tego wyniku osteoporozą. Poza tym, na podstawie własnej praktyki i ważnych opublikowanych stanowisk, przestrzegałbym przed bezkrytycznym odnoszeniem się do tych wskaźników, a już z pewnością przed stosowaniem w pediatrii idei oraz technik interpretacyjnych DXA dorosłych, czyli przed stosowaniem u dzieci wskaźników dla dorosłych.
Jaką rolę w diagnozowaniu osteoporozy u młodych ludzi pełni obrazowanie?
Obrazowanie, zwłaszcza konwencjonalne badanie rtg, jest zawsze pomocne, a nawet niezbędne w złamaniach. Inne wyrafinowane metody są atrakcyjne w diagnozowaniu szkieletu , ale mają istotne ograniczenia. Jednak w młodym wieku, na etapie wczesnego rozwoju, ekspozycja na promieniowanie jest niewskazana, zatem stanowi to istotną przeszkodę w standardowym stosowaniu tomografii komputerowej. Takie metody jak USG, czy rezonans magnetyczny mają wiele zalet lecz nie znalazły zastosowania w powszechnej rutynowej diagnostyce osteoporozy u dzieci i młodzieży. Najbardziej wiarygodnym i bezpiecznym badaniem pozostaje densytometria (DXA). Potencjalna szansa na przyszłość jawi się przed wykorzystaniem do celów diagnostycznych ilościowej tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości, która obecnie wykorzystywana jest jedynie do celów badawczych. Technika hrQCT jest fenomenalna, niezwykle przemyślana i nowoczesna, i pozwala zajrzeć w głąb tkanki kostnej oraz ocenić strukturę, ale dostępność tego rodzaju aparatury długo jeszcze nie będzie możliwa na co dzień.
Czy potrafimy leczyć osteoporozę u dzieci i młodzieży?
Dawniej leczenie złamań u dzieci ograniczało się do tradycyjnego opatrunku ortopedycznego, bez jakichkolwiek działań diagnostycznych i bez farmakoterapii. W przypadku złamań prawidłowe zaopatrzenie ortopedyczne nigdy nie straci na znaczeniu. Obecnie jednak młodym pacjentom z bardzo poważnymi złamaniami na tle łamliwości (np. osteogenesis imperfecta) możemy zaoferować leczenie farmakologicznie bisfosfonianami, które i tak pozostaje działaniem pozarejestracyjnym, chociaż standardowym. Ale na horyzoncie pojawiają się nowe leki, które na razie znajdują się w fazie badań, ale które są obiecujące w leczeniu łamliwości kości (denosumab, antysklerostyna). Podstawowa terapia osteoporozy u dzieci powinna być prowadzona w kierunku leczenia przewlekłej choroby podstawowej, czyli usunięcia przyczyny zwiększonego ryzyka złamania. Nadal wyzwaniem współczesnej farmakoterapii pozostaje leczenie osteoporozy pierwotnej, uwarunkowanej genetycznie oraz rzadkich schorzeń metabolicznych manifestujących się złamaniami. Istnieją już leki, które skutecznie obniżają podatność na złamania kości we wrodzonej łamliwości kości lub w osteoporozie pierwotnej. Ponadto u dzieci czasem dochodzi do niezwykłego zjawiska, mianowicie samoistnego leczenia np. spontanicznego stopniowego powrotu trzonów kręgów po złamaniach do pierwotnego kształtu. Reasumując, w przypadku osteoporozy u dzieci i młodzieży mamy do dyspozycji bardzo ograniczony arsenał środków farmakologicznych, a zarazem znacznie więcej obwarowań natury etycznej, co różni te możliwości od terapii osteoporozy u osób dorosłych.
Rozmawiała Alicja Kostecka
