Rekomendacje panelu ekspertów w zakresie poprawy diagnostyki i leczenia osteoporozy
Autor: Aleksandra Lang
Data: 18.12.2019
W Instytucie Zarządzania w Ochronie Zdrowia na Uczelni Łazarskiego odbyła się debata z udziałem kluczowych polskich specjalistów klinicznych w zakresie osteoporozy, przedstawicieli NFZ, organizacji pacjentów oraz ekspertów systemowych, której celem było wypracowanie rekomendacji systemowych w zakresie profilaktyki, diagnostyki oraz szerokiego dostępu do leczenia osteoporozy w Polsce.
Osteoporoza jest chorobą kości prowadzącą do złamań, które mogą wystąpić nawet po niewielkim urazie (są to tak zwane złamania niskoenergetyczne). Najczęściej dotyczą kręgosłupa, kości przedramienia i szyjki kości udowej, ale mogą wystąpić również w innych lokalizacjach.
Eksperci podczas debaty zwrócili uwagę na kilka głównych problemów dotyczących tej jednostki chorobowej. Osteoporoza jest problemem zdrowotnym, którego skala zarówno kliniczna, jak i społeczno-ekonomiczna pozostaje niedoszacowana i niedoceniona. Osteoporoza na świecie dotyka ok. 22,1% kobiet oraz 6,1% mężczyzn powyżej 50 roku życia. Szacowana liczba osób chorych na osteoporozę w Polsce w 2018 roku, oparta na wskaźnikach epidemiologicznych, to 2,1 mln, z czego 1,7 mln to kobiety. Mimo to wiele więcej osób żyje, nie będąc świadomymi tej choroby. Eksperci kliniczni alarmowali o niskim poziomie zdiagnozowania pacjentów chorujących na osteoporozę i braku specjalistycznego leczenia.
- Według najświeższych danych stopień niedoszacowania liczby chorych na osteoporozę w Polsce w 2018 roku wyniósł 74%. Odpowiada to liczbie 1,56 mln niezdiagnozowanych osób – podkreślił Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. ekonomiki zdrowia IZWOZ.
Istotnym problemem jest fakt, że ponad 80% chorych, u których doszło do złamania nie ma rozpoznanej i właściwie leczonej osteoporozy. W 2018 roku odnotowano 120 tys. złamań niskoenergetycznych związanych z osteoporozą. Dane o złamaniach z 2017 roku wskazują, że w ciągu 6 miesięcy od złamania jedynie u 2,5% pacjentów wykonano badanie densytometryczne, ponadto niespełna 20,0% z nich otrzymuje odpowiednie leczenie farmakologiczne.
- Zmianą, która w sposób zasadniczy wpłynęłaby na skuteczność wykrywania i leczenia osteoporozy, jest wykonywanie badań diagnostycznych (FRAX, densytometria) u każdego pacjenta po 50 r.ż. leczonego z powodu złamania – powiedział prof. Jarosław Czubak, konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.
Eksperci kliniczni podkreślili kluczową rolę lekarza POZ, który powinien podejmować działania profilaktyczne, kierując pacjentów zagrożonych osteoporozą do lekarzy specjalistów, w szczególności pracujących w poradni leczenia osteoporozy lub poradniach reumatologicznych i ortopedycznych w celu potwierdzenia rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia.
- Odpowiednio dobrane leczenie farmakologiczne osteoporozy wpływa na redukcję ryzyka złamań o 50-70%. Prawidłowy dobór leku dokonany przez lekarza specjalistę, leczenie uwzględniające rehabilitację, dietę, eliminację modyfikowalnych czynników ryzyka złamań, edukację pacjenta oraz dobre monitorowanie leczenia prowadzonego przez lekarza POZ, warunkuje skuteczność i zmniejszenie ryzyka powtórnych złamań u pacjenta, a w szerszym wymiarze powinno skutkować redukcją liczby złamań w populacji. Jest to tym bardziej istotne, że ok 40% pacjentów leczonych z powodu złamań osteoporotycznych to ludzie pracujący – podkreślała prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska, przewodnicząca zespołu ekspertów ds. osteoporozy działającego przy Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.
Na tym tle szczególnie rośnie znaczenie utrzymania sprawności funkcjonalnej i samodzielności osób w podeszłym wieku. Jednym z najważniejszych zadań w tym zakresie jest inwestycja w profilaktykę i leczenie osteoporozy. Eksperci szczególnie podkreślali konieczność powszechnego wprowadzenia dla grup pacjentów powyżej 50. roku życia metod skryningowych zgodnych z wytycznymi WHO takich, jak kalkulator ryzyka złamań FRAX , który pozwala na identyfikację pacjentów o wysokim ryzyku złamania w ciągu kolejnych 10 lat.
- W celu prewencji wystąpienia osteoporozy wymagana jest odpowiednia edukacja w grupie wiekowej 50+ dotycząca zdrowego stylu życia, uwzględniająca aktywność fizyczną, przyjmowanie wapnia i witaminy D w odpowiednich ilościach. Szczególnie istotne jest zachowanie ciągłej aktywności fizycznej, która jest zalecana zarówno osobom narażonym na ryzyko wystąpienia osteoporozy, jak i osobom z już rozpoznaną chorobą. Wiele badań wskazuje na pozytywną korelację między gęstością mineralną kości, a regularnym wysiłkiem fizycznym dopasowanych do możliwości pacjenta - rekomendowała prof. prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska, przewodnicząca zespołu ekspertów ds. osteoporozy działającego przy Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.
Na brak pełnych i aktualnych danych dotyczących epidemiologii złamań osteoporotycznych zwróciła uwagę dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego:
- Brak centralnego rejestru złamań utrudnia szacowanie populacji, jak również nie daje możliwości prowadzenia analiz z zakresu skuteczności leczenia, efektywności kosztowej itd. Istnieje, więc potrzeba rzetelnej weryfikacji danych epidemiologicznych dotyczących osteoporozy w Polsce.
W dyskusji podkreślono, że należy wdrożyć działania mające na celu realizację rekomendacji Ministerstwa Zdrowia z map potrzeb zdrowotnych w zakresie osteoporozy: ,,Niska wartość chorobowości rejestrowanej w porównaniu do wartości podawanej w literaturze wskazuje na konieczność podjęcia działań zmierzających do poprawy dostępności do diagnostyki oraz upowszechnienia standardów leczenia osteoporozy. Wskazane jest zwiększenie dostępności do badań diagnostycznych ( FRAX, densytometria), szczególnie w odpowiednio zdefiniowanych grupach ryzyka (zwłaszcza u pacjentów z już dokonanymi złamaniami niskoenergetycznymi)”.
Ważnym dokumentem omawianym podczas dyskusji był Raport NFZ "Osteoporoza” opublikowany w listopadzie.
Eksperci opracowali następujące rekomendacje dotyczące poprawy diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce
POZ
• Ocena ryzyka wystąpienia złamań dla kobiet i mężczyzn po 50 r. ż.
- pomiar wzrostu i wagi w bilansach co 5 lat
- zastosowanie kalkulatora FRAX co 5 lat jako metody skryningowej
- w każdym przypadku złamania powyżej 50 r. ż.
• Edukacja zdrowotna u wszystkich pacjentów powyżej 50 roku życia
• Wprowadzenie mierników wartości zdrowotnej
- liczba złamań na 10 tysięcy mieszkańców u osób powyżej 50 r.ż.
AOS
• Zwiększenie wartości porady specjalistycznej z wykonaniem densytometrii
Z zastosowaniem wskaźnika podnoszącego wycenę za badanie densytometryczne powyżej ustalonego odsetka populacji objętej badaniem
• Wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej kalkulatora ryzyka złamania FRAX
• Wprowadzenie katalogu diagnostycznych pakietów specjalistycznych obejmujących zryczałtowana finansowanie pakietu badań, który powinien być zakończony postawieniem diagnozy i ustaleniem terapii oraz przejęciem opieki przez lekarza POZ. Celem jest ograniczenie dzielenia porad diagnostycznych oraz przesuwanie zdiagnozowanych pacjentów do opieki lekarza POZ.
• Zmiana w finansowaniu badania densytometrycznego
Leczenie szpitalne
• Wprowadzenie obowiązku oceny ryzyka wystąpienia złamań z zastosowaniem kalkulatora FRAX w trakcie hospitalizacji :
o u wszystkich hospitalizowanych pacjentów powyżej 70 r.ż.
o u wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu złamania powyżej 50 r.ż.
o u wszystkich hospitalizowanych pacjentów zagrożonych osteoporozą wtórną powyżej 50 r. ż.
• Prowadzenie Monitoringu Złamań FLS poprzez powołanie w szpitalach koordynatorów zajmujących się identyfikacją chorych ze złamaniami osteoporotycznymi, celem ich właściwego kierowania do poradni specjalistycznych (lub oddziałów) zajmujących się diagnostyką i kompleksowym leczeniem osteoporozy
• Zwiększenie dostępności do poradni leczenia osteoporozy
• Rozszerzenie kwalifikacji dla lekarzy udzielających świadczeń w poradni osteoporozy. Uwzględnienie lekarzy od początku specjalizacji pod warunkiem posiadania certyfikatu szkolenia z diagnostyki i leczenia osteoporozy. Dotyczy poniższych dziedzin: chirurgii ortopedycznej lub chirurgii urazowo-ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu, lub reumatologii, lub endokrynologii, lub położnictwa i ginekologii, chorób wewnętrznych.
NFZ
Opracowanie ogólnopolskiego Programu Polityki Zdrowotnej finansowanego ze środków NFZ przeznaczonych na profilaktykę ,,Profilaktyka i wczesne wykrywanie osteoporozy pierwotnej w ramach programów polityki zdrowotnej” oraz ,,Programu Koordynacji Profilaktyki Złamań Osteoporotycznych”
W debacie udział wzięli : prof. dr. hab. n. med. Marek Brzosko, prezes Zarządu Głównego PTR, konsultant krajowy ds. reumatologii, prof. dr. hab. n. med. Longina Kłosiewicz-Latoszek, Instytut Żywności i Żywienia, prof. dr hab. n. med. Jarosław Czubak, konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, prof. dr. hab. n. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska, przewodnicząca zespołu ekspertów ds. osteoporozy NIGRiR, prof. dr hab. n. med. Roman Lorenc, prezes Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, prof. dr hab. n. med. Piotr Głuszko, kierownik Kliniki i Polikliniki Reumatologii NIGRiR, Krystyna Wodejko, wicedyrektor Biura Profilaktyki Zdrowotnej NFZ, dr Artur Prusaczyk, wiceprezes zarządu Centrum Medyczno-Diagnostycznego, Elżbieta Majewska, PARS, Beata Ambroziewicz, prezes Polskiej Unii Organizacji Pacjentów, dr Małgorzata Gałązka- Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia UŁ oraz Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. ekonomiki zdrowia Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia UŁ.
Eksperci podczas debaty zwrócili uwagę na kilka głównych problemów dotyczących tej jednostki chorobowej. Osteoporoza jest problemem zdrowotnym, którego skala zarówno kliniczna, jak i społeczno-ekonomiczna pozostaje niedoszacowana i niedoceniona. Osteoporoza na świecie dotyka ok. 22,1% kobiet oraz 6,1% mężczyzn powyżej 50 roku życia. Szacowana liczba osób chorych na osteoporozę w Polsce w 2018 roku, oparta na wskaźnikach epidemiologicznych, to 2,1 mln, z czego 1,7 mln to kobiety. Mimo to wiele więcej osób żyje, nie będąc świadomymi tej choroby. Eksperci kliniczni alarmowali o niskim poziomie zdiagnozowania pacjentów chorujących na osteoporozę i braku specjalistycznego leczenia.
- Według najświeższych danych stopień niedoszacowania liczby chorych na osteoporozę w Polsce w 2018 roku wyniósł 74%. Odpowiada to liczbie 1,56 mln niezdiagnozowanych osób – podkreślił Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. ekonomiki zdrowia IZWOZ.
Istotnym problemem jest fakt, że ponad 80% chorych, u których doszło do złamania nie ma rozpoznanej i właściwie leczonej osteoporozy. W 2018 roku odnotowano 120 tys. złamań niskoenergetycznych związanych z osteoporozą. Dane o złamaniach z 2017 roku wskazują, że w ciągu 6 miesięcy od złamania jedynie u 2,5% pacjentów wykonano badanie densytometryczne, ponadto niespełna 20,0% z nich otrzymuje odpowiednie leczenie farmakologiczne.
- Zmianą, która w sposób zasadniczy wpłynęłaby na skuteczność wykrywania i leczenia osteoporozy, jest wykonywanie badań diagnostycznych (FRAX, densytometria) u każdego pacjenta po 50 r.ż. leczonego z powodu złamania – powiedział prof. Jarosław Czubak, konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.
Eksperci kliniczni podkreślili kluczową rolę lekarza POZ, który powinien podejmować działania profilaktyczne, kierując pacjentów zagrożonych osteoporozą do lekarzy specjalistów, w szczególności pracujących w poradni leczenia osteoporozy lub poradniach reumatologicznych i ortopedycznych w celu potwierdzenia rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia.
- Odpowiednio dobrane leczenie farmakologiczne osteoporozy wpływa na redukcję ryzyka złamań o 50-70%. Prawidłowy dobór leku dokonany przez lekarza specjalistę, leczenie uwzględniające rehabilitację, dietę, eliminację modyfikowalnych czynników ryzyka złamań, edukację pacjenta oraz dobre monitorowanie leczenia prowadzonego przez lekarza POZ, warunkuje skuteczność i zmniejszenie ryzyka powtórnych złamań u pacjenta, a w szerszym wymiarze powinno skutkować redukcją liczby złamań w populacji. Jest to tym bardziej istotne, że ok 40% pacjentów leczonych z powodu złamań osteoporotycznych to ludzie pracujący – podkreślała prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska, przewodnicząca zespołu ekspertów ds. osteoporozy działającego przy Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.
Na tym tle szczególnie rośnie znaczenie utrzymania sprawności funkcjonalnej i samodzielności osób w podeszłym wieku. Jednym z najważniejszych zadań w tym zakresie jest inwestycja w profilaktykę i leczenie osteoporozy. Eksperci szczególnie podkreślali konieczność powszechnego wprowadzenia dla grup pacjentów powyżej 50. roku życia metod skryningowych zgodnych z wytycznymi WHO takich, jak kalkulator ryzyka złamań FRAX , który pozwala na identyfikację pacjentów o wysokim ryzyku złamania w ciągu kolejnych 10 lat.
- W celu prewencji wystąpienia osteoporozy wymagana jest odpowiednia edukacja w grupie wiekowej 50+ dotycząca zdrowego stylu życia, uwzględniająca aktywność fizyczną, przyjmowanie wapnia i witaminy D w odpowiednich ilościach. Szczególnie istotne jest zachowanie ciągłej aktywności fizycznej, która jest zalecana zarówno osobom narażonym na ryzyko wystąpienia osteoporozy, jak i osobom z już rozpoznaną chorobą. Wiele badań wskazuje na pozytywną korelację między gęstością mineralną kości, a regularnym wysiłkiem fizycznym dopasowanych do możliwości pacjenta - rekomendowała prof. prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska, przewodnicząca zespołu ekspertów ds. osteoporozy działającego przy Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.
Na brak pełnych i aktualnych danych dotyczących epidemiologii złamań osteoporotycznych zwróciła uwagę dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego:
- Brak centralnego rejestru złamań utrudnia szacowanie populacji, jak również nie daje możliwości prowadzenia analiz z zakresu skuteczności leczenia, efektywności kosztowej itd. Istnieje, więc potrzeba rzetelnej weryfikacji danych epidemiologicznych dotyczących osteoporozy w Polsce.
W dyskusji podkreślono, że należy wdrożyć działania mające na celu realizację rekomendacji Ministerstwa Zdrowia z map potrzeb zdrowotnych w zakresie osteoporozy: ,,Niska wartość chorobowości rejestrowanej w porównaniu do wartości podawanej w literaturze wskazuje na konieczność podjęcia działań zmierzających do poprawy dostępności do diagnostyki oraz upowszechnienia standardów leczenia osteoporozy. Wskazane jest zwiększenie dostępności do badań diagnostycznych ( FRAX, densytometria), szczególnie w odpowiednio zdefiniowanych grupach ryzyka (zwłaszcza u pacjentów z już dokonanymi złamaniami niskoenergetycznymi)”.
Ważnym dokumentem omawianym podczas dyskusji był Raport NFZ "Osteoporoza” opublikowany w listopadzie.
Eksperci opracowali następujące rekomendacje dotyczące poprawy diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce
POZ
• Ocena ryzyka wystąpienia złamań dla kobiet i mężczyzn po 50 r. ż.
- pomiar wzrostu i wagi w bilansach co 5 lat
- zastosowanie kalkulatora FRAX co 5 lat jako metody skryningowej
- w każdym przypadku złamania powyżej 50 r. ż.
• Edukacja zdrowotna u wszystkich pacjentów powyżej 50 roku życia
• Wprowadzenie mierników wartości zdrowotnej
- liczba złamań na 10 tysięcy mieszkańców u osób powyżej 50 r.ż.
AOS
• Zwiększenie wartości porady specjalistycznej z wykonaniem densytometrii
Z zastosowaniem wskaźnika podnoszącego wycenę za badanie densytometryczne powyżej ustalonego odsetka populacji objętej badaniem
• Wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej kalkulatora ryzyka złamania FRAX
• Wprowadzenie katalogu diagnostycznych pakietów specjalistycznych obejmujących zryczałtowana finansowanie pakietu badań, który powinien być zakończony postawieniem diagnozy i ustaleniem terapii oraz przejęciem opieki przez lekarza POZ. Celem jest ograniczenie dzielenia porad diagnostycznych oraz przesuwanie zdiagnozowanych pacjentów do opieki lekarza POZ.
• Zmiana w finansowaniu badania densytometrycznego
Leczenie szpitalne
• Wprowadzenie obowiązku oceny ryzyka wystąpienia złamań z zastosowaniem kalkulatora FRAX w trakcie hospitalizacji :
o u wszystkich hospitalizowanych pacjentów powyżej 70 r.ż.
o u wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu złamania powyżej 50 r.ż.
o u wszystkich hospitalizowanych pacjentów zagrożonych osteoporozą wtórną powyżej 50 r. ż.
• Prowadzenie Monitoringu Złamań FLS poprzez powołanie w szpitalach koordynatorów zajmujących się identyfikacją chorych ze złamaniami osteoporotycznymi, celem ich właściwego kierowania do poradni specjalistycznych (lub oddziałów) zajmujących się diagnostyką i kompleksowym leczeniem osteoporozy
• Zwiększenie dostępności do poradni leczenia osteoporozy
• Rozszerzenie kwalifikacji dla lekarzy udzielających świadczeń w poradni osteoporozy. Uwzględnienie lekarzy od początku specjalizacji pod warunkiem posiadania certyfikatu szkolenia z diagnostyki i leczenia osteoporozy. Dotyczy poniższych dziedzin: chirurgii ortopedycznej lub chirurgii urazowo-ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu, lub reumatologii, lub endokrynologii, lub położnictwa i ginekologii, chorób wewnętrznych.
NFZ
Opracowanie ogólnopolskiego Programu Polityki Zdrowotnej finansowanego ze środków NFZ przeznaczonych na profilaktykę ,,Profilaktyka i wczesne wykrywanie osteoporozy pierwotnej w ramach programów polityki zdrowotnej” oraz ,,Programu Koordynacji Profilaktyki Złamań Osteoporotycznych”
W debacie udział wzięli : prof. dr. hab. n. med. Marek Brzosko, prezes Zarządu Głównego PTR, konsultant krajowy ds. reumatologii, prof. dr. hab. n. med. Longina Kłosiewicz-Latoszek, Instytut Żywności i Żywienia, prof. dr hab. n. med. Jarosław Czubak, konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, prof. dr. hab. n. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska, przewodnicząca zespołu ekspertów ds. osteoporozy NIGRiR, prof. dr hab. n. med. Roman Lorenc, prezes Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, prof. dr hab. n. med. Piotr Głuszko, kierownik Kliniki i Polikliniki Reumatologii NIGRiR, Krystyna Wodejko, wicedyrektor Biura Profilaktyki Zdrowotnej NFZ, dr Artur Prusaczyk, wiceprezes zarządu Centrum Medyczno-Diagnostycznego, Elżbieta Majewska, PARS, Beata Ambroziewicz, prezes Polskiej Unii Organizacji Pacjentów, dr Małgorzata Gałązka- Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia UŁ oraz Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. ekonomiki zdrowia Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia UŁ.
