Zalecenia EULAR 2022 – zakażenia przewlekłe i oportunistyczne w chorobach reumatycznych

Międzynarodowy zespół ekspertów z 15 krajów na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa sformułował 4 podstawowe zasady i 8 zaleceń dotyczących badań przesiewowych i profilaktyki zakażeń przewlekłych i oportunistycznych u chorych z autoimmunologicznymi zapalnymi chorobami reumatycznymi.

Podkreślono konieczność oceny ryzyka związanego z zakażeniami u pacjentów z chorobami reumatycznymi, którzy leczeni są immunosupresyjnie: konwencjonalnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby – ksLMPCh, jak również lekami biologicznymi – bLMPCh, celowanymi syntetycznymi – csLMPCh, oraz glikokortykosteroidami – GKS.

Problem ten powinien zostać przedyskutowany z pacjentem na początku leczenia i okresowo aktualizowany z wykorzystaniem bieżących danych. Należy uwzględnić indywidualne ryzyko infekcji u każdego pacjenta.

Aby zrealizować to zadanie, często niezbędna jest współpraca interdyscyplinarna (np. hepatologa, pulmonologa, specjalisty chorób zakaźnych). Ponadto należy uwzględnić regionalne zalecenia związane z dodatkowym ryzykiem wynikającym z miejsca zamieszkania.

Trzy pierwsze ustalone rekomendacje dotyczą gruźlicy. Badania przesiewowe obejmujące RTG klatki piersiowej i badanie IGRA zaleca się przeprowadzać u chorych przed włączeniem bLMPCh i csLMPCh, ale warto również rozważyć ich wykonanie u osób leczonych innymi lekami immunosupresyjnymi oraz GKS – z uwzględnieniem stosowanej dawki i czasu trwania leczenia.

Pacjenci z rozpoznaniem choroby reumatycznej wymagają oceny w kierunku infekcji wirusami HBV, HCV, HIV. W przypadku zakażenia HBV przy dodatnich wynikach przeciwciał anty-HBcore oraz dodatnim antygenie HBS istnieje wysokie ryzyko reaktywacji zakażenia w trakcie leczenia immunosupresyjnego. Stosowanie rytuksymabu oraz glikokortykosteroidów w dawce powyżej 10 mg prednizonu (lub odpowiednika) przez ponad 4 tygodnie związane jest z dużym ryzykiem reaktywacji HBV.

Chorzy z dodatnimi wynikami świadczącymi o zakażeniu wirusami hepatotropowymi wymagają opieki specjalisty chorób wątroby/chorób zakaźnych z poszerzeniem badań diagnostycznych (np. ocena replikacji wirusa, oznaczenia dodatkowych przeciwciał) i w niektórych sytuacjach wdrożenia leków antywirusowych. Kolejne zalecenie dotyczy wirusa ospy wietrznej, u chorych nieuodpornionych po ekspozycji możliwe jest zastosowanie leczenia profilaktycznego. Ustalenie statusu serologicznego wobec wirusa ospy wietrznej nie jest rekomendowane, ale warto uwzględnić wywiad dotyczący zachorowań na ospę wietrzną i półpaśca.

Ostatnie zalecenie odnosi się do profilaktyki zakażenia Pneumocystis jiroveci. Przy stosowaniu dawek GKS 15–30 mg w okresie dłuższym niż 2–4 tygodnie, zwłaszcza gdy dodatkowo stosowane są inne leki immunosupresyjne – jak wskazują eksperci – pacjent odniesie korzyść z wdrożenia leczenia profilaktycznego (najczęściej stosowany jest trimetorpim–sulfametoksazol 480 mg 1 x dziennie).

Ustalone rekomendacje nie dotyczą stosowania szczepień, gdyż ta tematyka jest przedmiotem innych zaleceń.

Autorzy artykułu podkreślili, że sformułowanie zaleceń okazało się wielkim wyzwaniem.

Istnieje wiele kontrowersji dotyczących profilaktyki i leczenia przewlekłych infekcji w chorobach reumatycznych, wymagają one wnikliwej analizy i precyzyjnych danych opartych na rzetelnej wiedzy medycznej. Ryzyko zakażeń zależne jest od wielu czynników, w tym należy uwzględnić jednostkę chorobową, stosowany lek, niemałe znaczenie ma także pochodzenie etniczne oraz rejon zamieszkania.

Opracowanie: dr n. med. Ewa Morgiel