Retinopatia cukrzycowa − nowe metody leczenia

Innowacyjne metody i terapie uzupełniające mogą doprowadzić do powstania bardziej trwałych i skutecznych leków. Badanie czynników ryzyka i możliwości leczenia retinopatii cukrzycowej może prowadzić do skuteczniejszych strategii leczenia tego schorzenia − doszli do wniosku naukowcy podczas dorocznego spotkania American Society of Retina Specialists w Sztokholmie.

• Dr Nathan C. Steinle z California Retina Consultants przedstawił badanie, w którym oceniano trwałość odpowiedzi na sozinibercept u pacjentów z chorobami naczyniowymi siatkówki.Ten nowatorski środek terapeutyczny ma na celu hamowanie VEGF-C i VEGF-D w warunkach, w których sama supresja VEGF-A jest niewystarczająca. Badania wykazały, że terapia jest dobrze tolerowana, bez toksyczności ograniczającej dawkę. U pacjentów nieleczonych wcześniej nAMD, średnia najlepiej skorygowana ostrość wzroku (BCVA) znacznie się poprawiła
• Naukowcy pokazali wyniki badań terapii doustnej. CU06-1004 to nowy  bloker dysfunkcji śródbłonka, który okazał się obiecujący w stabilizowaniu uszkodzonych naczyń włosowatych, zmniejszaniu nieprawidłowej angiogenezy i hamowaniu aktywacji stanu zapalnego w badaniach przedklinicznych
• Wyniki przedstawione przez dr Dilshera S. Dhoota z California Retina Consultants wykazały, że implant aksytynibu OTX-TKI był ogólnie dobrze tolerowany, bez poważnych zdarzeń niepożądanych dotyczących oczu. Po 48 tygodniach 46,2 proc. pacjentów leczonych OTX-TKI wykazało 1- lub 2-stopniową poprawę w skali nasilenia retinopatii cukrzycowej (DRSS) w porównaniu z brakiem w grupie pozorowanej. Ponadto u żadnego z nich nie doszło do pogorszenia DRSS

Dr Jennifer Lim, okulistka i dyrektor Retina Service w University of Illinois Hospital & Health Sciences System w Chicago, powiedziała że pojawiające się podejścia do leczenia retinopatii cukrzycowej dają nadzieję, ponieważ dotyczą podstawowych przyczyn choroby, a nie tylko celowania w czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF).

Czynniki ryzyka retinopatii cukrzycowej

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) i agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1 RA) zyskały popularność ze względu na ich korzyści wykraczające poza kontrolę glikemii, w tym utratę wagi oraz ochronę układu sercowo-naczyniowego i nerek. Jednak wpływ tych leków na zagrażające widzeniu powikłania siatkówki nie jest w pełni poznany. − Zawsze pojawiało się pytanie, czy nowsze leki na cukrzycę mogą zaostrzyć cukrzycową chorobę oczu – powiedział dr David Boyer, okulista z Retina Vitreous Associates Medical Group w Los Angeles.

W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym naukowcy włączyli osoby dorosłe z cukrzycą typu 2 i umiarkowanym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, które nie miały historii zaawansowanych powikłań cukrzycowych siatkówki. Pacjenci ci rozpoczynali leczenie GLP-1, inhibitorami SGLT2, inhibitorami DPP-4 lub pochodnymi sulfonylomocznika.

Wyniki przedstawione przez dr Andrew J. Barkmeiera, profesora okulistyki w Mayo Clinic, wykazały, że spośród 371 698 pacjentów, ci, którzy rozpoczęli terapię inhibitorami SGLT2, mieli mniejsze ryzyko konieczności leczenia retinopatii zagrażającej wzrokowi w porównaniu z osobami stosującymi inne klasy leków. GLP-1 nie zwiększał ryzyka retinopatii w porównaniu z inhibitorami dipeptydylopeptydazy 4 i pochodnymi sulfonylomocznika.

Pacjent z cukrzycą i retinopatią cukrzycową – co robić, kiedy i jak? ►Zapraszamy do wysłuchania wykładu dr hab. Anny Korzon-Burakowskiej z Zakładu Dydaktyki i Prewencji Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Bezdech senny zwiększa postęp retinopatii

Innym czynnikiem, który może zwiększać postęp retinopatii cukrzycowej, jest obturacyjny bezdech senny. − Nieleczony bezdech wiąże się z kilkoma problemami zdrowotnymi, w tym demencją, udarem mózgu i zawałami mięśnia sercowego. Chociaż nie jest łatwy w leczeniu, jest możliwy do opanowania − wyjaśnia Boyer.

Naukowcy wykorzystali sieć badawczą elektronicznej dokumentacji medycznej TriNetX do identyfikacji pacjentów z nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową, zarówno z obturacyjnym bezdechem sennym, jak i bez niego. Wyniki, przedstawione przez dr Ehsana Rahimy'ego, specjalistę od siatkówki w Palo Alto Medical Foundation i profesora na Uniwersytecie Stanforda, wykazały, że pacjenci z obturacyjnym bezdechem sennym mieli znacznie większe ryzyko progresji do proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej i rozwoju nowego obrzęku plamki cukrzycowej. Pacjenci ci częściej wymagali interwencji okulistycznych, takich jak zastrzyki doszklistkowe i fotokoagulacja laserowa.

Mieli również większe ryzyko udaru, zawału mięśnia sercowego i śmierci w porównaniu z osobami, które nie miały obturacyjnego bezdechu sennego. 

Nowe metody leczenia na horyzoncie

Dr Nathan C. Steinle z California Retina Consultants przedstawił badanie, w którym oceniano trwałość odpowiedzi na sozinibercept u pacjentów z chorobami naczyniowymi siatkówki.Ten nowatorski środek terapeutyczny ma na celu hamowanie VEGF-C i VEGF-D w warunkach, w których sama supresja VEGF-A jest niewystarczająca.

Sozinibercept stosowano w skojarzeniu ze standardowymi terapiami anty-VEGF-A, takimi jak ranibizumab lub aflibercept. Obejmował on prospektywną analizę post hoc dwóch otwartych badań fazy 1b ze zwiększaniem dawki, w których wzięło udział 40 pacjentów z neowaskularnym zwyrodnieniem plamki żółtej związanym z wiekiem (nAMD) (31 pacjentów) lub cukrzycowym obrzękiem plamki (dziewięciu pacjentów). Pacjenci ci, nieleczeni wcześniej lub wcześniej leczeni, otrzymali trzy wstrzyknięcia do ciała szklistego ranibizumabu lub afliberceptu w skojarzeniu z soziniberceptem w różnych dawkach.

Wyniki wskazują, że terapia skojarzona soziniberceptem była dobrze tolerowana, bez toksyczności ograniczającej dawkę. U pacjentów nieleczonych wcześniej nAMD, średnia najlepiej skorygowana ostrość wzroku (BCVA) znacznie się poprawiła w porównaniu z wartościami wyjściowymi w 3. i 6. miesiącu. Wcześniej leczeni pacjenci z nAMD również wykazywali poprawę BCVA, choć w mniejszym stopniu. U pacjentów z utrzymującym się cukrzycowym obrzękiem plamki zmiana leczenia na sozinibercept w skojarzeniu z afliberceptem skutkowała znaczącym przyrostem BCVA. Średni czas do momentu, po którym konieczne było ponowne leczenie, był dłuższy u pacjentów nieleczonych wcześniej niż u pacjentów leczonych wcześniej, co wskazuje na trwałą odpowiedź.

− Terapia skojarzona z soziniberceptem będzie naprawdę ważna, ponieważ ma podwójny mechanizm działania − podkreśla dr Lim.

Retinopatia cukrzycowa – jak uchronić przed nią pacjentówTylko skuteczne leczenie cukrzycy może ustrzec chorych przed powikłaniami ocznymi. A tych najbardziej boją się diabetycy. O problemie w „Kurierze Medycznym” mówi prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Doustny środek w leczeniu retinopatii cukrzycowej

Środki doustne obiecują potencjalnie łatwiejszą terapię dla pacjentów w porównaniu z częstymi zastrzykami. CU06-1004 to nowy doustny bloker dysfunkcji śródbłonka, który okazał się obiecujący w stabilizowaniu uszkodzonych naczyń włosowatych, zmniejszaniu nieprawidłowej angiogenezy i hamowaniu aktywacji stanu zapalnego w badaniach przedklinicznych. Naukowcy uznali CU06 za interesujący lek, ponieważ zapobiegając utracie śródbłonka, dociera do patofizjologii.

W wieloośrodkowym, otwartym, równoległym badaniu fazy 2a, w którym udowodniono słuszność koncepcji, badacze losowo przydzielili 67 pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki do otrzymywania 100 mg, 200 mg lub 300 mg CU06-1004 raz dziennie przez 12 tygodni, a następnie 4-tygodniową obserwację. Wyniki przedstawione przez dr. Victora Gonzaleza z Valley Retina Institute w Teksasie wykazały, że środek doustny poprawił BCVA, ustabilizował grubość centralnego subpola i wykazał pozytywne zmiany anatomiczne w obrazach optycznej koherentnej tomografii. CU06-1004 był dobrze tolerowany, nie stwierdzono żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z lekiem.

− Liczba pacjentów była bardzo mała i będziemy potrzebować znacznie większego i trwającego dłużej badania, aby sprawdzić, czy CU06-1004 przynosi korzyści w dłuższej perspektywie − powiedział dr Boyer. − Ale myślę, że wszyscy jesteśmy bardzo podekscytowani, jeśli uda nam się znaleźć doustny środek do leczenia retinopatii cukrzycowej. Pacjentowi łatwiej byłoby zażyć pigułkę, niż przyjść po zastrzyki.

Implant aksytynibu o przedłużonym uwalnianiu

Implant aksytynibu o przedłużonym uwalnianiu, OTX-TKI, również cieszy się dużym zainteresowaniem, szczególnie w przypadku nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej. Aksytynib, inhibitor kinazy tyrozynowej (TKI), jest ukierunkowany na szlaki sygnałowe kluczowe w procesach komórkowych. Zapewnia nowatorskie podejście do leczenia chorób, w przypadku których tradycyjne terapie mogą być niewystarczające.

W przeciwieństwie do tradycyjnych terapii anty-VEGF, które koncentrują się wyłącznie na poziomach cytokin, TKI blokują aktywację szlaków sygnałowych, uniemożliwiając dalszą sygnalizację niezależnie od poziomu cytokin. Mechanizm ten jest szczególnie ważny, ponieważ skutecznie hamuje postęp choroby, nawet jeśli poziom VEGF jest wysoki.

W badaniu fazy 1 HELIOS OTX-TKI oceniano pacjentów z nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową. To wieloośrodkowe, podwójnie maskowane, równoległe badanie kliniczne obejmowało 21 pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia anty-VEGF, implantów doszklistkowych deksametazonu w ostatnich 12 miesiącach lub dogałkowych zastrzyków steroidowych w ostatnich 4 miesiącach. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej leczenie OTX-TKI lub leczenie pozorowane.

Edukacja pacjentów z cukrzycą to mniejsze ryzyko powikłań Wczesna, ustrukturyzowana edukacja pacjentów ze zdiagnozowaną cykrzycą typu 1 może znacznie pomóc zmniejszyć ryzyko wystąpienia u nich groźnych powikłań.

Wyniki przedstawione przez dr. Dilshera S. Dhoota z California Retina Consultants wykazały, że OTX-TKI był ogólnie dobrze tolerowany, bez poważnych zdarzeń niepożądanych dotyczących oczu. Po 48 tygodniach 46,2 proc. pacjentów leczonych OTX-TKI wykazało 1- lub 2-stopniową poprawę w skali nasilenia retinopatii cukrzycowej (DRSS) w porównaniu z brakiem w grupie pozorowanej. Ponadto u żadnego z nich nie doszło do pogorszenia DRSS, podczas gdy u 25 proc. pacjentów w ramieniu pozorowanym je zanotowano.

Powikłania zagrażające widzeniu, takie jak proliferacyjna retinopatia cukrzycowa lub cukrzycowy obrzęk plamki, rozwinęły się u 37,5 proc. osób w grupie pozorowanej, natomiast nie zdiagnozowano ich u żadnej z osób leczonych OTX-TTKI. Pojedyncze wstrzyknięcie OTX-TKI zapewniło trwałą poprawę DRSS do 48 tygodni,

Dr Lim wyjaśniła, że początkowo konieczne jest kontrolowanie choroby za pomocą standardowych metod leczenia, ponieważ TKI mogą potrzebować więcej czasu, aby pokazać swoje efekty. Gdy choroba zostanie ustabilizowana, TKI mogą być stosowane wraz z innymi terapiami, potencjalnie zmniejszając zależność od częstych zastrzyków anty-VEGF. − To są wstępne wyniki, ale jest nadzieja na przyszłość − podsumowała ekspertka.