Odczyn tuberkulinowy czy testy IGRA – co wybrać przy kwalifikacji do leczenia inhibitorami TNF-α?

Z uwagi na ryzyko reaktywacji utajonego zakażenia prątkami gruźlicy (UZPG), podczas terapii inhibitorami TNF-α, zalecany jest skryning u wszystkich chorych, u których planowane jest w/w leczenie. Gruźlica, w populacji chorych otrzymujących inhibitory TNF-α, jest najczęstszą infekcją oportunistyczną, jej częstość wynosi 0,1-0,5/100 pacjento-lat (dane dotyczą krajów Europy Zachodniej).

Obowiązujące zalecenia dotyczące wykrywania UZPG w większości opierają się na odczynie tuberkulinowym (OT) – który obarczony jest ryzykiem zarówno wyników fałszywie dodatnich (przebyte szczepienie BCG, kontakt z prątkami niegruźliczymi), jak i fałszywie ujemnych (m.in. wiek, immunosupresja). Bardziej specyficzne w diagnostyce UZPG są testy opierające się na ocenie wydzielania interferonu γ – testy IGRA (QFT-Gold IT, T-SPOT.TB). Prospektywne wieloośrodkowe badanie obejmujące 392 chorych, z rozpoznaniem RZS, SpA, MIZS oraz choroby Cohna, kwalifikowanych do leczenia inhibitorami TNF, wykazało znaczącą redukcję częstości włączania chemioprofilaktyki gruźlicy, gdy zastąpiono OT testami IGRA w celu wykrywania UZPG. U wszystkich badanych wykonano potrójny skryning w kierunku UZPG: OT, QFT-Gold IT oraz T-SPOT.TB. Częstość wyników dodatnich wynosiła odpowiednio: 35,2%, 9,9%, 15,1%. Zgodność wyników obu testów IGRA wynosiła 91%. Częstość wyników nieokreślonych była większa przy stosowaniu testu T-SPOT.TB w porównaniu do QFT-Gold IT (6,4% vs. 2,8%). W ocenie ryzyka UZPG brano pod uwagę wynik w/w testów, wywiad w kierunku kontaktu z chorym na gruźlicę oraz radiogram klatki piersiowej. Na podstawie analizy wyników potwierdzono, że testy IGRA mają wyższość nad OT, w identyfikacji chorych (z wywiadem szczepienia BCG), zagrożonych reaktywacją gruźlicy w następstwie leczenia inhibitorami TNF. Wg autorów uzasadniony ekonomicznie i praktycznie wydaje się następujący algorytm postępowania: wywiad, rtg klatki piersiowej oraz wykonanie testu QFT-Gold IT przy kwalifikacji do leczenia. Test T-SPOT.TB powinien być wykonywany w przypadku nieokreślonego wyniku testu QuantiFERON, natomiast OT zarezerwowany do sytuacji gdy oba testy IGRA są niekonkluzywne. Wydaje się, że proponowany schemat diagnostyczny może zredukować częstość stosowania chemioprofilaktyki z 45,2% do blisko 21,4%, aczkolwiek konieczne są dalsze badania oceniające skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania.