Kontrolowane picie jako alternatywa dla abstynencji

Nie ma wątpliwości, że nadużywanie alkoholu prowadzi do wyniszczenia organizmu oraz rujnuje życie zawodowe i rodzinne. Odsetek nieleczonych pacjentów z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu przewyższa odsetek innych zaburzeń psychicznych. Optymalnym celem leczenia jest abstynencja. Co z ograniczeniem spożywania alkoholu?

• Pacjenci, którzy nadużywają alkoholu, stanowią heterogenną grupę, co sprawia, że właściwa diagnoza kliniczna i dostępność różnych programów terapeutycznych zwiększa efektywność oddziaływań leczniczych
• Powstaje pytanie, czy możliwe jest, aby u osób nadużywających alkoholu w fazie choroby wstępnej, ostrzegawczej i krytycznej poszerzyć cele terapeutyczne
  

Celem niniejszego artykułu jest ocena skuteczności leczenia osób nadużywających alkoholu przez porównanie wyników programów ograniczania picia oraz redukcji szkód z tymi bazującymi na całkowitej abstynencji. Przez wiele lat jedyną przyjętą metodą leczenia wszystkich osób nadużywających alkoholu była abstynencja. Picie kontrolowane, czyli controlled drinking, wywodzi się z programu ograniczania szkód, czyli harm reduction¹. Oznacza sporządzenie oraz realizację planu, w którym dokładnie określone jest, kiedy i w jakich okolicznościach oraz ile i jak często można spożywać alkohol.

Trochę historii
Za pionierów badań nad piciem kontrolowanym uznaje się dwójkę psychologów behawioralnych, Lindę i Marka Sobellów. Przeprowadzili oni jedno z pierwszych badań eksperymentalnych poświęconych temu zjawisku w Szpitalu Patton State w Kalifornii w 1970 r. i stwierdzili lepsze funkcjonowanie osób, które jako cel terapii obrały picie kontrolowane zamiast abstynencji². W Europie pod koniec XX wieku powstały pierwsze programy ograniczania picia i zaczęto szeroko podejmować problematykę picia kontrolowanego. W Szkocji, Szwecji, Niemczech i Szwajcarii prowadzono badania w czasie długoterminowych terapii nastawionych na ograniczanie picia w warunkach ambulatoryjnych oraz stacjonarnych. W latach 90. Joachim Körkel stworzył program Kontrolliertes Trinken (czyli koncepcję picia kontrolowanego), który do dziś jest jednym z najbardziej znanych³.

Wyniki nowych badań powodują zmianę koncepcji diagnostycznych, a w następstwie – praktyki klinicznej. Obecnie według obowiązującej ICD-10 Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) zaburzenia związane z używaniem alkoholu mieszczą się w grupie F, czyli wszystkich zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania zależnych od substancji chemicznych, pod symbolem F10 (F10.01 picie szkodliwe, F10.02 uzależnienie od alkoholu). Nowa klasyfikacja ICD-11, obowiązująca od 1 stycznia 2022 r., ma 5-letni okres przejściowy na wdrożenie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadziła poprawki w celu lepszego rozpoznawania osób, które wymagają specjalistycznej pomocy psychiatry lub psychologa. W klasyfikacji ICD-11 zaburzenia związane z używaniem alkoholu widnieją pod kodem 6C40⁴. W Stanach Zjednoczonych w klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) jest mowa o zaburzeniach związanych z używaniem alkoholu w stopniu lekkim, średnim lub ciężkim. Podkreśla się, że alcohol use disorders (AUD), czyli zaburzenia związane z używaniem alkoholu, to nie stan nieodwracalny, a więc celem terapii mogą być zarówno abstynencja, jak i picie kontrolowane. Wciąż dąży się do ujednolicenia kryteriów diagnostycznych, aby klasyfikacja ogólnoświatowa ICD-11 była zbliżona do amerykańskiej DSM-5.

Niniejsza praca została przygotowana na podstawie przeglądu artykułów dostępnych w bazach PubMed i Medline z lat 1994–2021 (stan na styczeń 2023 r.). Publikacje podawane w piśmiennictwie zidentyfikowanych artykułów oceniano na podstawie ich przydatności. Zidentyfikowano 52 artykuły spełniające kryteria wyszukiwania pod względem słowa klucz MeSHa: „zaburzenia związane z używaniem alkoholu”, „uzależnienie od alkoholu w systemie mZdrowie”, „wyniki leczenia alkoholizmu z aplikacją mobilną”. Tytuły i streszczenia zidentyfikowanych publikacji zostały ocenione przez dwóch badaczy pod kątem spełnienia założonych kryteriów. W przypadku wątpliwości proszono o opinię trzeciego badacza. Artykuły, które spełniły kryteria włączenia, zostały przeczytane w całości i podlegały dalszej eliminacji, jeśli nie przedstawiały istotnych dla przygotowywanego przeglądu wartości. Wybrano 24 artykuły, które przeszły pierwszą selekcję i uznano je za w pełni spełniające kryteria wyszukiwania. Dodatkowo zostały uzupełnione o artykuły cytowane w wybranych publikacjach. Otrzymano 52 artykuły w piśmiennictwie i dodatkowo uwzględniono 4 strony internetowe. Na podstawie tych artykułów i stron internetowych przygotowano przegląd narracyjny (narrative review). W artykule przedstawiono dodatkowo zidentyfikowane w zebranym piśmiennictwie informacje dotyczące akceptacji przez terapeutów alternatywnych sposobów terapii uzależnienia od alkoholu i gotowości polskiego systemu terapeutycznego do ich wdrożenia.

Kraina wódką i mlekiem płynącaWydajemy coraz więcej na artykuły spożywcze i chemiczne, dużo kupujemy alkoholu – wódka kosztuje nas znacznie więcej niż mleko.

Omówienie problematyki Dane Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) pokazują, że ok. 7 proc. Polaków, to jest ponad 2 mln, używa alkoholu w sposób problemowy, czyli szkodliwy albo ryzykowny, a w tej grupie znajduje się ok. 900 tys. osób uzależnionych⁵. Picie ryzykowne według ICD-11 jest określone jako spożywanie alkoholu, które zwiększa ryzyko szkodliwych konsekwencji dla zdrowia osób nadużywających alkoholu lub osób trzecich, a w przypadku picia szkodliwego zagrożenie lub uzależnienie ma już miejsce⁶.

Ilu z nas pije za dużo?
Około 85 proc. spośród osób z problemem alkoholowym przyznaje, że w ciągu roku zdarzyło im się wypić zbyt dużą dawkę alkoholu. Na podstawie danych GUS w Polsce w czasie ostatnich 10 lat spożycie 100 proc. alkoholu na jednego mieszkańca wzrosło o 2,2 litra i wyniosło 9,16 litra⁷ (tab. I).



Jeżeli porównamy pod względem cech społeczno- -zawodowych grupę pacjentów pijących w sposób kontrolowany z deklarującymi abstynencję, okazuje się, że obie grupy są pod wieloma względami podobne, mają bowiem, w porównaniu z osobami pijącymi, dużo lepszą sytuację prywatną i zawodową.

Mimo że wiedza medyczna dotycząca skuteczności proponowanych terapii w leczeniu uzależnienia od alkoholu wciąż się rozwija, jej efekty są nadal niezadowalające^{8, 9}. Uzyskiwane w przeprowadzonych ocenach wyniki mają liczne ograniczenia, głównie dlatego, że badaniami objęte są najczęściej wyselekcjonowane osoby deklarujące chęć podjęcia terapii^{10, 11}. Wpływ na niezadowalającą sytuację systemu lecznictwa ma duża luka w leczeniu zaburzeń psychicznych i związanych z używaniem substancji^{12, 13}. Terapeuci w wielu krajach bazują na terapii behawioralno- -poznawczej i wdrażają metody proponowane przez program ograniczania picia (POP), to jest wprowadzenie wzoru konsumpcji polegającego na zmniejszaniu ilości i kontrolowaniu wypijanego alkoholu. Jest też możliwość przejścia przez terapię dwuetapowo. Pacjenci, którym udało się osiągnąć cel kontrolowanego picia, są motywowani do abstynencji przez korzyści wynikające z faktu niepicia. Pozwala to objąć opieką i utrzymać kontakt z pacjentami, którzy nie są gotowi na abstynencję.

Ekonomiczna dostępność alkoholu w PolsceW ostatnich latach skróciła się w Polsce przeciętna długość życia. Wśród istotnych przyczyn wymienia się wzrost spożycia alkoholu, a w konsekwencji zwiększenie liczby zgonów wynikających z konsumpcji alkoholu (AAC – alcohol-attributable causes).

Jak wynika z badań Sondheimera i wsp., w procesie leczenia niezbędne jest ciepłe, uprzejme i bezstronne nastawienie do pacjenta. Pacjent czuje wówczas, że sam ma możliwość wyboru, a poza tym nie rezygnuje na początku z terapii, nie narzuca mu się bowiem od razu abstynencji¹⁴. Wiele osób decyduje się na zaprzestanie picia w trakcie leczenia, ponieważ ciągłe kontrolowanie ilości wypijanego alkoholu oraz okoliczności z tym związane stają się dla nich zbyt uciążliwe. Jest też grupa pacjentów, którzy potrafią podołać wyzwaniom ograniczenia picia, ale w konsekwencji mają stale złe samopoczucie. Należy też pamiętać o zwiększonej tolerancji na alkohol osób uzależnionych i że wobec tego ilości przewidziane w programie ograniczania picia po prostu ich nie satysfakcjonują. Jeśli spożywanie ograniczonej ilości alkoholu nie przynosi oczekiwanego efektu, a jedynie negatywne konsekwencje w postaci większego poczucia głodu, wyrzutów sumienia i dyskomfortu, skłania to pacjenta do całkowitej abstynencji. Oznacza to, że część z tych, którzy na początku decydują się na ograniczenie picia, zmienia w czasie leczenia cel i wybiera abstynencję z własnej woli. To ich osobisty wybór, a zatem odpowiedzialność za swoje dalsze postępowanie jest zupełnie inna niż w systemie z odgórnie narzucanym celem leczenia. Pacjenci, którzy przeszli etap ograniczania spożywania alkoholu, wydają się być bardziej zaangażowani w leczenie. Terapeuci zauważają również, że tacy pacjenci bardziej realistycznie widzą możliwość pełnej rezygnacji ze spożywania alkoholu.

Hodgins i wsp.¹⁵ ustalili, że na początku leczenia tylko mniej niż połowa pacjentów zdecydowała się na utrzymywanie abstynencji (46 proc.), a prawie tyle samo osób postanowiło ograniczyć picie (44 proc.). Jednak po 4 sesjach terapeutycznych 23 proc. pacjentów z drugiej grupy zdecydowało się na abstynencję, podczas gdy tylko 7 proc. zmieniło sposób leczenia z abstynencji na picie kontrolowane. Jeżeli dodamy do tego osoby niezdecydowane, jaką formę leczenia wybrać na początku terapii, to okazuje się że 65 proc. pacjentów ostatecznie zdecydowało się na zaprzestanie picia.

Czym jest AUD?
Badania Witkiewitz i wsp.¹⁶ polegały na gromadzeniu danych, czy powrót do zdrowia bez abstynencji, po 3 latach od leczenia zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (AUD), wiąże się z lepszym funkcjonowaniem psychicznym pacjenta w perspektywie długoterminowej. Wyniki potwierdziły, że powrót do zdrowia z AUD bez abstynencji jest możliwy i trwa do 10 lat po leczeniu, a tym samym rozszerzyły literaturę sugerującą, iż abstynencja nie jest jedynym sposobem, aby osiągnąć wysoki poziom funkcjonowania psychospołecznego. Jak udowodniono, zarówno osoby o umiarkowanym, jak i dużym spożyciu alkoholu po terapii mogą osiągnąć stabilizację zdrowotną, społeczną i psychiczną. Ciekawym spostrzeżeniem było, że wskaźniki abstynencji w 10. roku po leczeniu dla profili 1., 2., 3. i 4.* wynosiły, odpowiednio, 62,5 proc., 39,1 proc., 19,0 proc. i 50,0 proc.. Prawdopodobnie osoby z profilu 1. przy częstym piciu ponosiły jego duże skutki negatywne, co skłoniło je do abstynencji 10 lat od czasu leczenia. Natomiast osoby z profilu 3. zgłosiły najwyższą liczbę drinków w dniu picia, najwyższy procent dni picia i dni intensywnego picia w 10. roku, ale niższe poziomy konsekwencji picia w 10. roku w porównaniu z osobami z dwóch profili o niskim poziomie funkcjonowania (profile 1. i 2.).

Inne badanie Witkiewitz i wsp.¹⁷ wykazało stabilność redukcji ryzykownego spożywania alkoholu (risk drinking levels – RDL) oraz związek między obniżeniem ilości wypijanego alkoholu a funkcjonowaniem przez 3 lata po leczeniu. Jak pokazały badania, po zakończeniu leczenia oraz po ukończeniu 3-letniej obserwacji większość uczestników utrzymała redukcję o dwa poziomy ryzykownego spożywania alkoholu, przy wyjściowo stwierdzonym średnim, wysokim lub bardzo wysokim RDL. Wyniki tego badania pokrywają się z badaniami, zgodnie z którymi redukcja WHO risk drinking levels (RDL) utrzymuje się do roku po leczeniu i znacząco poprawia jakość życia pacjentów. Wszyscy uczestnicy zredukowali o jeden poziom RDL, a redukcja o dwa poziomy została osiągnięta przez prawie wszystkich badanych, którzy mieli średnie, wysokie lub bardzo wysokie RDL na początku badania (90,3 proc.)^18–21. Przeprowadzone badania dostarczają dowodów, że pacjenci kontynuują terapię ograniczania picia również po zakończeniu obserwacji, co poprawia jakość ich życia długoterminowo, należy zatem informować opinię publiczną o możliwości leczenia uzależnienia od alkoholu nie tylko przez abstynencję. Można bowiem w ten sposób dotrzeć do większej liczby osób uzależnionych niechętnie uczestniczących w terapii nakierowanej na abstynencję.

Kontrolowane picie
Bardzo cennych informacji dostarcza badanie Hessler i wsp.²². Jasno wskazuje, że całkowita abstynencja nie jest jedyną metodą z wyboru oraz że kontrolowane picie, przy wsparciu psychoterapii, daje bardzo dobre rezultaty. Pacjenci objęci leczeniem ukierunkowanym na abstynencję i picie kontrolowane osiągnęli podobne rezultaty poprawy funkcjonowania społecznego, bez względu na nasilenie stopnia zaburzenia używania alkoholu (AUD).

Do oceny efektywności stosowanych metod pomocny jest przegląd piśmiennictwa Ambrogne²³. Jak wskazują zaprezentowane w nim dane, efektywność obu metod leczenia jest zbliżona i z tego powodu programy oferujące naukę ograniczania picia powinny być traktowane jako opcja terapeutyczna. Z cytowanego wyżej przeglądu badań Ambrogne można również wysnuć wnioski, że pacjenci programu ograniczania picia są młodsi, ich konsumpcja alkoholu jest na niższym poziomie, a wzór picia mniej problemowy. Dodatkowo, pacjenci rzadziej wywodzą się z rodzin z problemem alkoholowym, mają niechętny stosunek do grup samopomocy AA oraz mówienia o sobie jako o „alkoholikach”. Ogólnie, osoby poniżej 30. roku życia trudno jest zmotywować do wybrania abstynencji jako rozwiązania docelowego, wiąże się to bowiem z ich obawą przed izolacją społeczną.

Leki i młodzieżZnaczący odsetek warszawskich nastolatków stosuje leki, zwłaszcza przeciwbólowe – ich przyjmowaniu sprzyja dystres psychiczny oraz skłonność do poszukiwania wrażeń i impulsywność.

W przypadku, gdy pacjenta nie można zakwalifikować do terapii POP lub nie osiąga on zakładanych celów, konieczne jest zaproponowanie mu programu ukierunkowanego na abstynencję lub redukcję szkód. Zakłada się, że jeżeli pacjent przez 6 tygodni nie odnosi sukcesów w programie ograniczania picia, to należy zmotywować go do abstynencji. Bardzo ważna jest akceptacja planu leczenia przez terapeutę, gdyż kluczową rolę odgrywa tutaj psychoterapia indywidualna. Dialog motywujący oraz ukierunkowanie na zmianę przekonań i modyfikację zachowania to klucz do terapii zdrowienia.

Zauważono, że do czynników determinujących wybór celu leczenia należą wcześniejsze doświadczenia z terapią oraz czynniki socjodemograficzne. Pacjenci, którzy uczęszczali na spotkania grup samopomocy lub przebywali już wcześniej na oddziałach terapeutycznych i byli tam kierowani przez lekarza czy z nakazu instytucji bądź pracodawcy, częściej wybierali abstynencję. Oczywiście, bardzo ważnym czynnikiem jest ocena samego terapeuty, lecz programy ograniczania picia zakładają autonomię pacjentów w wyborze celu i metod leczenia²⁴. W Polsce POP jest rekomendowany przez PARPA od 2016 r. do realizacji w ośrodkach terapeutycznych. Według przeciwników picia kontrolowanego abstynencja to prosty i zrozumiały przekaz, który działa odciążająco na najbliższe otoczenie pacjenta. Dodatkowo uważają oni, że pacjent nie będzie mógł korzystać z grup wsparcia dążących do abstynencji po zakończonym leczeniu. Eksperci zwracają uwagę na deficyty podstaw naukowych dla reorganizacji profilu całego systemu terapeutycznego. Dodatkowo, mimo bardzo dużego doceniania taktyk zdrowotnych, problematyka uzależnień nie jest „atrakcyjnym” zakresem działania. Zwolennicy picia kontrolowanego podkreślają zalety wielowymiarowego podejścia do pacjenta i możliwość dotarcia do osób, które całkowicie odrzucają leczenie przez abstynencję, a dopuszczają picie kontrolowane²⁵.

W Polsce w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) w ośrodkach stacjonarnych obowiązuje program polegający na abstynencji. NFZ nie narzuca placówkom rodzaju i celów leczenia uzależnienia od alkoholu, ale ponieważ program ograniczania picia zakłada spożywanie alkoholu przez pacjentów, nie może być rekomendowany do realizacji na całodobowych oddziałach terapeutycznych. Pacjent ma jednak możliwość rozpoczęcia terapii w programie ograniczania picia w poradniach ambulatoryjnych na terenie całego kraju.

RRD – co to?
Należy pamiętać, że osoby objęte leczeniem to jedynie nieznaczny procent pacjentów z problemem alkoholowym. Wiele szkół terapeutycznych uwzględnia w swoich programach edukacyjnych podejście redukcji szkód oraz nieabstynencyjne cele terapii. Badania Klingemannów²⁶ wskazują czynniki promujące lub utrudniające zmiany w polskim systemie lecznictwa, odnosząc się konkretnie do picia o obniżonym ryzyku (reduced risk drinking – RRD) jako celu lub sposobie leczenia. Zbadano szanse na przyjęcie RRD w praktyce i wyróżniono główne bariery w przyjmowaniu programów ograniczenia picia w Polsce: 1) potencjalny konflikt pomiędzy programem obniżonego ryzyka a programem zorientowanym na abstynencję, opór zespołów terapeutycznych w stosunku do zmian; 2) brak ustalonych kryteriów kwalifikacji pacjentów, standardów postępowania i informacji dla opinii publicznej; 3) deficyty informacyjne na temat nowej metody leczenia, czyli brak programu postępowania oraz wymagań dotyczących umiejętności terapeutów; 4) problemy wykonalności i wdrażania, trudność w rekrutacji pacjentów – większość pacjentów przychodzi na terapię w krytycznej fazie choroby – oraz brak grup samopomocowych dla pacjentów, którzy ukończyli terapię nieskoncentrowaną na abstynencji; 5) kwestie związane z oceną, czyli brak artykułów, debat, platform, gdzie można byłoby dzielić się doświadczeniem, brak badań na temat skuteczności terapii RRD.

W czasie terapii stacjonarnej zalecane jest uczęszczanie na spotkania grupy wsparcia AA. Ma to zapewnić pacjentowi opiekę po zakończonej terapii, nauczyć go, jak radzić sobie, gdy wyjdzie ze szpitala, i gdzie się udać w przypadku nawrotu. Jest to jedyna propozycja terapii stacjonarnej. Odsetek terapeutów, którzy w pełni akceptują jako cel terapii picie o obniżonym ryzyku, to 7 proc. badanych w 2016 r.²⁷. Wskaźnik gotowości polskiego systemu wydaje się jednak obiecujący ze względu na nawet wyższą akceptację tego leczenia niż w USA, a polski system inspirowany jest amerykańskimi modelami leczenia (to jest programem Minnesota/ CBT, czyli terapii poznawczo-behawioralnej)²⁸.

W Polsce została opracowana specjalna aplikacja E-POP. Autorzy aplikacji zwracają uwagę, że: „E-POP pozwala na dotarcie do osób, które nie chcą korzystać z lecznictwa odwykowego, a mają potrzebę zmiany w zakresie zachowań alkoholowych. Korzystanie z aplikacji i platformy www jest anonimowe i bezpłatne. Uczestnik może w każdej chwili zrezygnować z udziału w programie”²⁹.

Dodatkowo dostępny jest przewodnik po aplikacji, co w znaczący sposób może pomóc terapeutom, którzy chcieliby wprowadzić takie leczenie do swojej praktyki lub chcą sprostać potrzebom większego grona pacjentów. Przeprowadzono badania w celu uzyskania profilu użytkownika pobierającego aplikację E-POP. Użytkownikami aplikacji są osoby wieku 30–49 lat, porównywalnie kobiety i mężczyźni, ponad 70 proc. dodatkowo podejmuje pracę z terapeutą. Zazwyczaj użytkownik aplikacji podaje, że spożywa alkohol częściej niż dwa razy w tygodniu, przekraczając standardową dawkę jednorazową o 3–6 porcji. Jak się szacuje, jedna na trzy osoby ma największe szanse na ograniczenie picia³⁰. Inne badania pokazują również, że aplikacja jest dobrze oceniana przez jej użytkowników. Osoby korzystające z aplikacji zwracają szczególną uwagę na poszerzanie wiedzy i umiejętności w ograniczaniu picia oraz chęć polecenia jej innym³¹.

Aplikacja E-POP stanowi użyteczne narzędzie wspierające pracę nad ograniczaniem spożywania alkoholu, zwłaszcza w warunkach ograniczonej dostępności pomocy terapeutycznej w czasie pandemii SARS-CoV-2³¹. Wskazane jest dalsze promowanie jej w różnych środowiskach.

Uzależnienie od alkoholu jest traktowane jako zaburzenie niejednorodne, które może (ale nie musi) mieć przebieg przewlekły, często jednak ma taki przebieg^{32, 33}. Leczenie rzadko stanowi długoterminowe wsparcie, które zapobiegałoby nawrotom po jego zakończeniu. W dobie rozwiniętego internetu i urządzeń mobilnych pomocne są aplikacje. Rocznie przez użytkowników telefonii komórkowej pobierane są tysiące aplikacji mobilnych związanych ze zdrowiem, co oznacza, że stanowią one potężne narzędzie do zapobiegania i leczenia chorób³⁴. Użytkownicy są otwarci i chętni do korzystania z pomocy mobilnej³⁵. Wiele osób z racji ograniczeń finansowych i ograniczonej dostępności leczenia szpitalnego oraz długiego czasu oczekiwania na terapię, czy po prostu wstydu lub obawy przed stygmatyzacją, nie ma możliwości lub wystarczającej gotowości do korzystania z pomocy programu oferowanego przez państwową służbę zdrowia³⁶. Aplikacje są więc jednym ze sposobów poszerzenia oferty terapeutycznej^37–39.

Pomocne „trackery”  
W publikacji Wróblewskiego i wsp.⁴⁰ wykazano, że z aplikacji prozdrowotnych najpopularniejsze są „trackery”, które pozwalają monitorować ilość wypijanego alkoholu, pokazują, ile czasu użytkownik jest w stanie trzeźwości oraz ile porcji alkoholu zostało przyjętych i w jakim czasie. Przegląd literatury autorstwa Wieczorka i Klingemann⁴¹ przedstawia 10 aplikacji mobilnych, dzięki którym użytkownikom udało się ograniczyć dni picia alkoholu. Dodatkowo aplikacje korzystnie wpływają na leczenie specjalistyczne, kontakt z terapeutą i grupami wsparcia. W badaniu Medenblik i wsp.⁴² przedstawiono podwójną remisję problemów związanych z nadużywaniem alkoholu i paleniem tytoniu przez połączenie mobilnego zarządzania sytuacjami awaryjnymi i telezdrowotnej interwencji terapii poznawczo-behawioralnej.

Aplikacje telefoniczne czy inne formy pomocy internetowej poszerzają dostępne terapie i wpływają korzystnie na ich skuteczność^43–46. Dodatkowo pacjenci korzystają z nich po zakończeniu leczenia ambulatoryjnego do monitorowania abstynencji oraz częstotliwości i intensywności głodu alkoholowego^{47, 48}. Korzystanie ze wsparcia w postaci aplikacji, np. ACHESS, sprawiło, że dużej liczbie osób udawało się nieprzerwanie pozostać w leczeniu ambulatoryjnym, a picie stało się mnie ryzykowne^49–53. Korzystanie z aplikacji ma pozytywne skutki, zmniejsza poza tym koszty wynikające z nadużywania alkoholu, np. koszty leczenia⁴³. Zmniejsza to liczbę indywidualnych kontaktów z terapeutą i skraca czas zarówno oczekiwania na leczenie, jak i samej terapii^{54, 55}. Mobilne zdrowie (mHealth) zostało zdefiniowane przez WHO jako interwencja medyczna z wykorzystaniem urządzeń mobilnych, która daje obiecujące wyniki we wczesnej diagnozie uzależnienia i umożliwia szybki dostęp do leczenia⁵⁶. Poza aplikacjami na telefon istnieje również możliwość interwencji z użyciem wiadomości tekstowych. Skuteczność takich form wsparcia maleje jednak, jeżeli pacjent nie pozostaje w osobistym kontakcie z terapeutą. Badania wykazują, że skuteczność takich metod nie jest zadowalająca w przypadku młodzieży. Potrzeba tu jednak głębszej analizy i poznania przyczyny niskiej skuteczności^{57, 58}. Istnieją badania o korzystnym wpływie programów coachingowych w grupach młodzieży i młodych dorosłych, stanowiących niezwykle ważną grupę we wczesnym zapobieganiu i radzeniu sobie z ryzykownym piciem⁵⁹.

Wnioski
Główne argumenty przemawiające za programem ograniczania picia to atrakcyjność celu terapeutycznego i brak utraty niektórych pacjentów już na samym początku, dla których abstynencja jest nie do przyjęcia. Zróżnicowane metody terapeutyczne mogłyby rozszerzyć oddziaływanie całego systemu. Osoby o tzw. mniejszym stopniu uzależnienia oraz młodzi pacjenci to istotna grupa, która dzięki możliwości leczenia przez picie kontrolowane nie zostałaby utracona przez system terapeutyczny i w porę objęta leczeniem. W Polsce w warunkach stacjonarnych jako cel terapii proponowana jest tylko abstynencja. Pacjent może jednak uzyskać pomoc w programie ograniczania picia w warunkach ambulatoryjnych. Dodatkowo dzięki rozwojowi internetu oraz pojawieniu się darmowych aplikacji wiedza o metodach leczenia będących alternatywą dla abstynencji jest dla pacjenta szeroko dostępna. Średnia wieku osób korzystających z aplikacji to 39 lat, ilości procentowe mężczyzn i kobiet są porównywalne. Pojawia się coraz więcej artykułów i badań naukowych, co daje nadzieję na poszerzenie oferty terapeutycznej w Polsce.

Piśmiennictwo
1. Jakubczyk A, Wojnar M. Total abstinence or harm reduction – different strategies of alcohol treatment in research studies and international guidelines. Psychiatr Pol 2012; 3: 373-86.
2. Sobell MB, Sobell LC. Individualized Behavior Therapy for Alcoholics: Rationale, Procedures, Preliminary Results and Appendix (Monograph No. 13). Sacramento: California Department of Mental Hygiene; 1972.
3. Dolata D. Controlled Drinking – Helping Strategy Proposal for Young Adults. Kultura – Społeczeństwo – Edukacja 2014; 2(6): 236-9.
4. WHO. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 01/2023). https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http proc.3a proc.2f proc.2fid.who.int proc.2ficd proc.2fentity proc.2f1676588433 (Accessed: 10.10.2023).
5. PARPA. Szkody zdrowotne i uzależnienie. Picie ryzykowne i szkodliwe. https://www.parpa.pl/index.php/szkody-zdrowotne-i-uzaleznienie/picie-ryzykowne-i-szkodliwe (Accessed: 10.10.2023).
6. Dzidowska M, Kylie Lee KS, Wylie C, Bailie J, Percival N, Conigrave JH, et al. A systematic review of approaches to improve practice, detection and treatment of unhealthy alcohol use in primary health care: a role for continuous quality improvement. BMC Fam Pract 2020; 21(1): 33. DOI: 10.1186/s12875-020-1101-x.
7. PARPA. Statystyki. https://www.parpa.pl/index.php/badania-i-informacje-statystyczne/
statystyki (Accessed: 10.10.2023).
8. Mockl J, Lindemann C, Manthey J, Schulte B, Reimer J, Pogarell O, et al. Estimating the prevalence of alcohol-related disorders and treatment utilization in Bremen 2016/2017 through routine data linkage. Front Psychiatry 2023; 14: 1002526. DOI: 10.3389/fpsyt.2023.1002526.
9. Miller WR, Walters ST, Bennett ME. How effective is alcoholism treatment in the United States? J Stud Alcohol 2001; 62: 211-23.
10. Mann K, Lehert P, Morgan MY. The efficacy of acamprosate in the maintenance of abstinence in alcohol-dependent individuals: results of a meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: 51-63.
11. Adamson SJ, Heather N, Morton V, Raistrick D; UKATT Research Team. Initial preference for drinking goal in the treatment of alcohol problems: II. Treatment outcomes. Alcohol Alcohol 2010; 45: 136-42.
12. Charlson F, Diminic S, Choulamany C, Santomauro D, Raja S, Whiteford H. The prevalence and service utilisation associated with mental and substance use disorders in Lao People’s Democratic Republic: Findings from a cross-sectional survey. Epidemiol Psychiatr Sci 2019; 28(1): 54-65.
13. Dunne J, Kimergård A, Brown J, Beard E, Buykx P, Michie S, et al. Attempts to reduce alcohol intake and treatment needs among people with probable alcohol dependence in England: a general population survey. Addiction 2018; 113(8): 1430-8. DOI: 10.1111/add.14221.
14. Sondheimer G. Kontrolliertes Trinken als Therapiewunsch vieler Menschen mit Alkoholproblemen. In: Meyer T, Müller R, Petry J, Nille U, Sieber M, Sondheimer G, et al. (eds.). 150 Jahre Alkoholismus: Ist Kontrolliertes Trinken wieder ein Thema? Ellikon a.d. Thur: Forel Klinik Bulletin; 2000, p. 65-80.
15. Hodgins DC, Leigh G, Milne R, Gerrish R. Drinking goal selection in behavioral selfmanagement treatment of chronic alcoholics. Addict Behav 1997; 22: 247-55.
16. Witkiewitz K, Wilson AD, Roos CR, Swan JE, Votaw VR, Stein ER, et al. Can Individuals with Alcohol Use Disorder Sustain Non-Abstinent Recovery? Non-Abstinent Outcomes 10 Years After Alcohol Use Disorder Treatment. J Addict Med 2021; 15(4): 303-10.
17. Witkiewitz K, Kranzler HR, Hallgren K, Hasin D, Aldridge A, Zarkin G, et al. Stability of Drinking Reductions and Long-term Functioning Among Patients with Alcohol Use Disorder. J Gen Intern Med 2021; 36: 404-12.
18. Witkiewitz K, Hallgren KA, Kranzler HR, Mann K, Hasin D, Falk D, et al. Clinical Validation of Reduced Alcohol Consumption After Treatment for Alcohol Dependence Using the World Health Organization Risk Drinking Levels. Alcohol Clin Exp Res 2017; 41(1): 179-86.
19. Hasin DS, Wall M, Witkiewitz K, Kranzler HR, Falk D, Litten R, et al. Change in nonabstinent WHO drinking risk levels and alcohol dependence: a 3 year follow-up study in the US general population. Lancet Psychiatry 2017; 4(6): 469-76.
20. Van Amsterdam J, Van den Brink W. Reduced-risk drinking as a viable treatment goal in problematic alcohol use and alcohol dependence. J Psychopharmacol 2013; 27(11): 987-97.
21. Charlet K, Heinz A. Harm reduction – a systematic review on effects of alcohol reduction on physical and mental symptoms. Addict Biol 2017; 22(5): 1119-59.
22. Henssler J, Mueller M, Carreira H, Bschor T, Heinz A, Baethge C. Controlled drinkingnon-abstinent versus abstinent  treatment goals in alcohol use disorder: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. Addiction 2020; 116(8): 1973-87. DOI: 10.1111/add.15329.
23. Ambrogne JA. Reduced-risk drinking as a treatment goal: what clinicians need to know. J Subst Abuse Treat 2002; 22: 45-53.
24. Klingemann H, Rosenberg H. Acceptance and Therapeutic Practice of Controlled Drinking as an Outcome Goal by Swiss Alcohol Treatment Programmes. Eur Addict Res 2009; 15: 121-7.
25. Russel M, Peirce RS, Chan AW, Wieczorek WF, Moscato BS, Nochajski TH. Natural recovery in a community-based sample of alcoholics: study design and descriptive data. Subst Use Misuse 2001; 36(11): 1417-41.
26. Klingemann JI, Klingemann H. Barriers to the diffusion of reduced risk drinking programs in Poland. Addict Res Theory 2017; 25(5): 1-8. DOI: 10.1080/16066359.2017.1306625.
27. Klingemann JI. Acceptance of reduced-risk drinking as a therapeutic goal within the Polish alcohol treatment system. Alcohol Alcohol 2016; 51(4): 436-41.
28. Klingemann JI. Horyzonty zmiany zachowania nałogowego w Polsce. Prace Katedry Socjologii Norm, Dewiacji i Kontroli Społecznej, T. XI. Warszawa: UW IPSiR; 2010.
29. Bętkowska-Korpała B, Modrzyński R, Celebucka J, Kotowska J, Olszewska-Turek K. Podręcznik E-POP dla terapeutów uzależnień – interaktywna aplikacja oraz platforma www dla osób, które chcą ograniczyć picie alkoholu. Warszawa: PARPA; 2020. https://www.parpa.pl/phocadownloadpap/Uzaleznienie/PODRECZNIK proc.20E-POP proc.
30. Bętkowska-Korpała B, Modrzyński R, Olszewska-Turek K, Sochacka-Tatara E, Kotowska J, Celebucka J. Profil użytkownika aplikacji mobilnej E-POP wspierającej ograniczanie picia alkoholu. Badania pilotażowe. Alcohol Drug Addict 2021; 34(3): 177-94. DOI: https://doi.org/10.5114/ain.2021.111788.
31. Olszewska-Turek K, Modrzyński R, Kotowska J, Bętkowska-Korpała B. Evaluation of the usefulness of the E-POP application as a therapeutic program for reducing alcohol consumption in the time of the SARS-CoV-2 pandemic. Psychoter 2022; 200(1): 23-32. DOI: https://doi.org/10.12740/PT/147018.
32. Molfenter T, Boyle M, Holloway D, Zwick J. Trends in telemedicine use in addiction treatment. Addict Sci Clin Pract 2015; 10: 14. DOI: 10.1186/s13722-015-0035-4.
33. Gustafson DH, Boyle MG, Shaw BR, Isham A, McTavish F, Richards S, et al. An E-Health Solution for People With Alcohol Problems. Alcohol Res Health 2011; 33(4): 327-37.
34. Danielsson AK, Lundin A, Andréasson S. Using mobile phone technology to treat alcohol use disorder: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2018; 19(1): 709. DOI: 10.1186/s13063-018-3137-y.
35. Zhang MW, Fang P, Ho RC. Global outreach and user preferences of a smartphone application developed for drinkers. Technol Health Care 2016; 24(4): 495-501. DOI: 10.3233/THC-161143.
36. Holmes M, Jones H. Using online tools to treat alcohol misuse. Nurs Times 2016; 112(17): 12-4.
37. Hoeppner BB, Schick MR, Kelly LM, Hoeppner SS, Bergman B, Kelly JF. There is an app for that – or is there? A content analysis of publicly available smartphone apps for managing alcohol use. J Subst Abuse Treat 2017; 82: 67-73. DOI: 10.1016/j.jsat.2017. 09.006.
38. Ramsey A. Integration of Technology-based Behavioural Health Interventions in Substance Abuse and Addiction Services. Int J Ment Health Addict 2015; 13(4): 470-80. DOI: 10.1007/s11469-015-9551-4.
39. Mitchell MM, Mendelson J, Gryczynski J, Carswell SB, Schwartz RP. A novel telehealth platform for alcohol use disorder treatment: preliminary evidence of reductions in drinking. Am J Drug Alcohol Abuse 2020; 46(3): 297-303. DOI: 10.1080/00952990.2019.1658197.
40. Wróblewski M, Klingemann JI, Wieczorek Ł. Review and analysis of the functionality of mobile applications in the field of alcohol consumption. Alcohol Drug Addict 2020; 33(1): 1-18.
41. Wieczorek Ł, Klingemann JI. Mobile applications used to limit alcohol consumption – a literature review. Alcohol Drug Addict 2020; 33(1): 43-64.
42. Medenblik AM, Calhoun PS, Maisto SA, Kivlahan DR, Moore SD, Beckham JC, et al. Pilot Cohorts for Development of Concurrent Mobile Treatment for Alcohol and Tobacco Use Disorders. Subst Abuse 2021; 15: 11782218211030524. DOI: 10.1177/11782218211030524.
43. Barrio P, Ortega L, Bona X, Gual A. Development, Validation, and Implementation of an Innovative Mobile App for Alcohol Dependence Management: Protocol for the SIDEAL Trial. JMIR Res Protoc 2016; 5(1): e27. DOI: 10.2196/resprot.5002.
44. Blonigen DM, Hawkins EJ, Kuhn E, Timko C, Dulin PL, Boothroyd D, et al. Stand Down – Think before You Drink: Protocol for an effectiveness-implementation trial of a mobile application for unhealthy alcohol use with and without peer support. BMJ Open 2023; 13:e072892. DOI: 10.1136/bmjopen-2023-072892.
45. Barrio P, Ortega L, López H, Gual A. Self-management and Shared Decision-Making in Alcohol Dependence via a Mobile App: a Pilot Study. Int J Behav Med 2017; 24(5): 722-7. DOI: 10.1007/s12529-017-9643-6.
46. Farren C, Farrell A, Hagerty A, McHugh C. A 6-Month Randomized Trial of a Smartphone Application, UControlDrink, in Aiding Recovery in Alcohol Use Disorder. Eur Addict Res 2022; 28(2): 122-33. DOI: 10.1159/000519945.
47. Klingemann JI, Wieczorek L. Mobile application recovery support for patients with an alcohol use disorder. Acceptance, usability, and perceived helpfulness. J Addict Dis 2022; 40(4): 559-67.
48. Mellentin AI, Nielsen B, Nielsen AS, Yu FF, Mejldal A, Nielsen DG, et al. A Mobile Phone App Featuring Cue Exposure Therapy As Aftercare for Alcohol Use Disorders: An Investigator-Blinded Randomized Controlled Trial. JMIR Mhealth Uhealth 2019; 7(8): e13793. DOI: 10.2196/13793.
49. Andersson G. Smartphone applications can help in treatment for alcoholism. Evid Based Ment Health 2015; 18(1): 27-7. DOI: 10.1136/eb-2014-101927.
50. Glass JE, McKay JR, Gustafson DH, Kornfield R, Rathouz PJ, Mc Tavish FM, et al. Treatment seeking as a mechanism of change in a randomised controlled trial of a mobile health intervention to support recovery from alcohol use disorders. J Subst Abuse Treat 2017; 77: 57-66. DOI: 10.1016/j.jsat.2017.03.011.
51. Manning V, Piercy H, Garfield JBB, Clark SG, Andrabi MN, Lubman DI. A Personalized Approach Bias Modification Smartphone App (“SWiPE”) to Reduce Alcohol Use: Open-Label Feasibility, Acceptability, and Preliminary Effectiveness Study. JMIR Mhealth Uhealth 2021; 9(12): e31353.
52. Chih MY, Patton T, McTavish FM, Isham AJ, Judkins-Fisher CL, Atwood AK, et al. Predictive modeling of addiction lapses in a mobile health application. J Subst Abuse Treat 2014; 46(1): 29-35. DOI: 10.1016/j.jsat.2013.08.004.
53. Chih MY. Exploring the use patterns of a mobile health application for alcohol addiction before the initial lapse after detoxification. AMIA Annu Symp Proc 2014; 2014: 385-94.
54. Mellentin AI, Stenager E, Nielsen B, Nielsen AS, Yu F. A Smarter Pathway for Delivering Cue Exposure Therapy? The Design and Development of a Smartphone App Targetting Alcohol Use Disorder. JMIR Mhealth Uhealth 2017; 5(1): e5. DOI: 10.2196/mhealth.6500.
55. Rehm J. Anonyme Alkoholiker und professionelles Behandlungssystem in der deutschsprachigen Schweiz. Wiener Zeitschrift für Suchtforschung 1994; 17: 15-8.
55. Bahadoor R, Alexandre JM, Fournet L, Gelle T, Serre F, Auriacombe M. Inventory and Analysis of Controlled Trials of Mobile Phone Applications Targeting Substance Use Disorders: A Systematic Review. Front Psychiatry 2021; 12: 622394. DOI: 10.3389/fpsyt.2021.622394.
57. Schulte MHJ, Boumparis N, Kleiboer A, Wind TR, Olff M, Huizink AC, et al. The effectiveness of a mobile intervention to reduce young adults’ alcohol consumption to not exceed low-risk drinking guidelines. Front Digit Health 2022; 4. DOI: 10.3389/fdgth. 2022.1016714.
58. Gajecki M, Berman AH, Sinadinovic K, Rosendahl I, Andersson C. Mobile phone brief intervention applications for risky alcohol use among university students: a randomized controlled study. Addict Sci Clin Pract 2014; 9(1): 11. DOI: 10.1186/1940-0640-9-11.
59. Haug S, Boumparis N, Wenger A, Paz Castro RR, Schaub MP. Mobile App-Based Coaching for Alcohol Prevention among Adolescents: Pre-Post Study on the Acceptance and Effectiveness of the Program “MobileCoach Alcohol”. Int J Environ Res Public Health 2023; 20(4): 3263. DOI: 10.3390/ijerph20043263.

Artykuł Anny Górniak i Wojciecha Hanke z Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi opublikowano w „Alkoholizmie i Narkomanii” 2/2023.

Przeczytaj także: „Niewykorzystana medycyna pracy”.