System ubezpieczeniowy, który się zużył. Najwyższy czas na zmiany
| Tagi: | Małgorzata Gałązka-Sobotka, Narodowy Fundusz Zdrowia, NFZ, Zakład Ubezpieczeń Społecznych, ZUS, Bartosz Arłukowicz, Jacek Paszkiewicz, ubezpieczyciel, płatnik |
– Ostatni rok pokazał, że koncepcja systemu społecznego ubezpieczenia zdrowotnego – obowiązująca od dwudziestu lat – się zużyła. Warunkiem zrównoważenia systemu i efektywnego zabezpieczenia zdrowotnego obywateli jest rewizja koszyka świadczeń gwarantowanych i mechanizmów, które miały stać na straży zasad solidaryzmu, w których nie uwzględniono choćby minimalnej współodpowiedzialności obywateli za zdrowie – mówi w „Menedżerze Zdrowia” dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
- Funkcjonująca od dwudziestu lat koncepcja systemu społecznego ubezpieczenia zdrowotnego zużyła się. Potrzebujemy pilnych zmian, w tym rewizji koszyka świdczeń gwarantowanych
- Szczególnie trudny ostatni rok wyraźnie pokazał, że mamy do czynienia z kryzysem tego systemu. Konieczne stało się wyrwanie z pułapki punktowych, mało skutecznych rozwiązań
- Miarą efektywności systemu jest jego zdolność do promowania zdrowia i profilaktyki chorób, odtwarzania zdrowia, czyli reagowania na dolegliwości pacjenta we właściwym czasie a także podtrzymywanie efektów zdrowotnych
- Dziś tego nie osiągamy. Dlaczego? Na to pytanie odpowiada dr Małgorzata Gałązka-Sobotka dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, zastępca przewodniczącego Rady NFZ
– Funkcjonujący w Polsce system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oparty jest na zasadach solidaryzmu ryzyka, dochodu, płci i wieku, i nie zakłada powiązania wysokości składki z ryzykiem, co jest charakterystyczne dla ubezpieczeń prywatnych. Efektywność tego modelu jest bardzo niska i najwyższy czas na jego zmianę. Po pierwsze nie ma w nim mechanizmów, które mobilizowałyby ubezpieczonych do zmniejszania ryzyka wystąpienia szkody w postaci choroby, a po drugie idea płacenia składki zależnej od uzyskiwanego dochodu (solidaryzm dochodu) została zniekształcona i sama w sobie zawiera liczne wady. Dla przykładu, obejmuje swym zasięgiem tylko koszty świadczeń rzeczowych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, pomijając świadczenia pieniężne, które wypłacane są w ramach systemu ubezpieczenia społecznego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Po trzecie w systemach ubezpieczeniowych dużą rolę przypisuje się definiowaniu standardów udzielania świadczeń, a my tych standardów nadal mamy jak na lekarstwo – wyjaśnia w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, zastępca przewodniczącego Rady NFZ.
Ekspertka stawia śmiałą tezę. Według jej oceny – a jest członkiem Rady NFZ od piętnastu lat – model ubezpieczenia zdrowotnego, który funkcjonuje w Polsce, po prostu się zużył.
– Ostatni rok, w którym bardzo wyraźnie mieliśmy do czynienia z kryzysem tego systemu, brakiem środków finansowych niezbędnych do pokrycia nielimitowych świadczeń, mimo rosnących przychodów NFZ, wydłużającymi się kolejkami do świadczeń, a także zagrożeniami w dostępie do programów lekowych oraz powszechnym poczuciem niesprawiedliwości w poborze składki, który wynika z dużych obciążeń w kontekście jakości usług, skłania nas do refleksji na temat mechanizmów, na których oparty jest system opieki zdrowotnej w Polsce. Potrzebujemy szerokiego spojrzenia na cele społeczne i gospodarcze, jakie ma realizować system zabezpieczenia zdrowotnego i w tym kontekście wdrożyć niezbędne zmiany w modelu finansowania ochrony zdrowia. Musimy wyrwać się z pułapki punktowych, mało skutecznych rozwiązań, z którymi mamy do czynienia w ochronie zdrowia od lat. Podjęcia decyzji co do reengineeringu systemu ubezpieczeniowego czy też zastąpienia go systemem budżetowym – zaznacza.
System opieki medycznej jest pozbawiony efektywności
– Mamy diagnozę, zgodnie z którą system, w którym funkcjonujemy, nie jest efektywny w całości. To, że pewne procesy przebiegają, że świadczeniodawcy leczą, że pacjenci chodzą do lekarza, nie jest miarą efektywności systemu. Taką miarą jest jego zdolność do promowania zdrowia i profilaktyki chorób, odtwarzania zdrowia, czyli reagowania na dolegliwości pacjenta we właściwym czasie i na właściwym poziomie jakości. Trzecia funkcja systemu, która niestety jest całkowicie zaniedbana, to podtrzymywanie efektów zdrowotnych – wyjaśnia dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
W ostatnich dwóch dekadach, zwiększając koszty NFZ ponadsześciokrotnie, udało nam się stworzyć bardzo rozbudowany system ostrej interwencji.
– Mamy jeden z najwyższych wskaźników liczby łóżek ostrych przypadających na 10 tys. mieszkańców, gęstą sieć SOR-ów, dość dużą determinację w reagowaniu na zaawansowane postaci choroby, ale nie udało nam się stworzyć sprawnego systemu profilaktyki i szybkiej diagnostyki na wstępnym etapie choroby czy też podtrzymania efektów terapeutycznych uzyskanych w procesie leczenia, w które często zainwestowaliśmy ogromne środki i zasoby. Dla przykładu: potrafimy bardzo dobrze leczyć zawał serca, jednak po 12 miesiącach od tej interwencji wciąż tracimy wielu uratowanych w fazie ostrej pacjentów. Inny przykład: pięcioletnia przeżywalność w nowotworach jest u nas istotnie gorsza niż w całej Europie, mimo że to właśnie tam na raka choruje zdecydowanie więcej ludzi niż w Polsce, w ujęciu osetkowym – wskazuje.
– Tworząc system ochrony zdrowia, zapominamy, że jego DNA powinno być promowanie zdrowia i profilaktyka chorób, które powinny być strategicznie wspierane na poziomie polityka państwa, poprzez uwzględnienie priorytetu kapitału zdrowia we wszystkich politykach sektorowych. Tylko wtedy obywatele będą zdolni zadbać o swoje zdrowie i żyć w warunkach zmniejszających ryzyko uszczerbku na zdrowiu. To jest warunek konieczny – przy tak dynamicznie starzejącym się społeczeństwie żaden system, nawet najbogatszy, nie da rady zabezpieczyć wszystkich potrzeb zdrowotnych, jeśli obywatele będą bierni wobec swojego zdrowia, a dostawcy usług zdrowotnych nie będą reagowali na choroby we właściwym czasie, opierając się na aktualnych standardach postępowania, dążąc do uzyskania optymalnego efektu przy racjonalnym wykorzystaniu zasobów i orientując się na jego utrzymanie w czasie – wyjaśnia ekspertka.
– Niestety, dziś tego nie osiągamy. Być może winna jest sama konstrukcja systemu ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z którą obywatel zostaje zwolniony z odpowiedzialności za własne zdrowie, a świadczeniodawca z troski o jakość usług. Kapitał zdrowia wydaje się poza zasięgiem zainteresowania kogokolwiek – tłumaczy.
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka stwierdza, że wystarczy spojrzeć na składkę zdrowotną, która uzależniona jest wyłącznie od wysokości dochodu obywatela, a tak naprawdę źródła jego powstawania, i w ogóle nie uwzględnia apetytu na ryzyko zdrowotne, które obywatel manifestuje swoim stylem życia czy poziomem aktywności profilaktycznej. – W myśl zasady solidaryzmu ryzyka założyliśmy, że nie możemy karać tych, których kondycja zdrowotna jest najsłabsza i potrzeba pomocy największa, nie uwzględniając przy tym braku odpowiedzialności pacjenta za własne zdrowie, którego skutkiem są choroby, którym można zapobiec – dodaje.
– Dla porównania spójrzmy na system ubezpieczenia mieszkań. Jeżeli mieszkanie jest objęte monitoringiem, właściciel zabezpiecza je wzmocnionymi drzwiami, wówczas składka ubezpieczenia jest niższa. A w ochronie zdrowia tego nie ma, brakuje premii za postawy zorientowane na minimalizację ryzyka szkody – wskazuje.
Za odpowiedzialność należą się benefity
Ekspertka wyjaśnia, że za odpowiedzialnością obywatela za swoje zdrowie powinny iść benefity od ubezpieczyciela. – W wielu krajach europejskich, takich jak Niemcy, Czechy, Włochy, tak się dzieje – podkreśla.
– Chodzi o bonus, czyli pewien rodzaj profitu, który jest nadawany obywatelowi realizującemu świadczenia profilaktyki zdrowotnej – dodaje.
– Nie zapominajmy o tym, że w systemie ochrony zdrowia kluczową rolę do odegrania mają sami obywatele, którzy mogą swoimi wyborami istotnie ograniczyć czynniki ryzyka. Na drugim miejscu jest system państwa – czyli wszystkie polityki publiczne, nie tylko zdrowotna, które wspierają obywatela w tym, aby był zdolny do zabezpieczenia swojego zdrowia bez względu na jego miejsce zamieszkania i status społeczno-ekonomiczny. W tej roli państwo także nie zdaje egzaminu tworząc wiele nielimitowych rozwiązań, z których i tak nie są zdolne skorzystać osoby, będące w najtrudniejszej sytuacji społecznej lub ekonomicznej – tłumaczy.
Podatek zdrowotny nie zadziała
Jak przypomina ekspertka, składka zdrowotna w Polsce ma charakter podatku zdrowotnego, który jest procentem od dochodu obywatela.
– Największą słabością tego mechanizmu jest brak solidarności w płaceniu składki, uprzywilejowanie wielu grup mających te same prawa do korzystania ze świadczeń zdrowotnych przy istotnie niższej partycypacji w finansowaniu systemu ochrony zdrowia, bez względu na osiągany przez nie dochód bieżący, tylko z racji źródła pochodzenia dochodów – zaznacza.
Jednocześnie nigdy nie zdefiniowano maksymalnego pułapu wartości płaconej składki, co motywuje obywateli do zmian form zatrudnienia i wyboru tych, które skutkują niższym obciążeniem. Próby racjonalizacji wydatków na zdrowie w relacji do jakości opieki, podejmowane przez Polaków, będą się nasilać przy tak przyjętych zasadach organizacji i finansowania usług zdrowotnych.
– Tę genetyczną wadę finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce pogłębia monopson NFZ. Paradoksalnie, próbą wyjścia naprzeciw systemowi zrównoważonemu i efektywnemu była budowa w 1999 roku szesnastu regionalnych kas chorych, czyli po części konkurujących ze sobą płatników, od której niestety już cztery lata później [w 2003 r. – przyp. red.] odstąpiono – tłumaczy dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
– Obecnie mamy sytuację, w której 100 proc. środków ze składki zdrowotnej trafia do NFZ – instytucji, która jedną trzecią z nich alokuje z poziomu centralnego, a nie regionalnego, pomimo bardzo zróżnicowanej struktury potrzeb zdrowotnych i oferty świadczeniodawców realizujących usługi zdrowotne. Centralizacja polityki zdrowotnej jest pożądana na poziomie wizji i strategii rozwoju sektora, gwarancji dostępu do zasobów, w tym nowoczesnych rozwiązań e-zdrowia oraz ewaluacji wyników. Staje się jednak barierą, jeśli na etapie jej operacjonalizacji pozbawia się możliwości wpływu struktury regionalne, nie dokonuje się pomiaru efektywności procesów. Polska jest dużym i bardzo zróżnicowanym pod względem potrzeb i zasobów krajem. Czynnikiem sukcesu w takich państwach jest decentralizacja i uwzględnienie specyfiki regionalnej, z podporządkowaniem całości idei równego dostępu do świadczeń wysokiej jakości, której wymiarami są bezpieczeństwo, skuteczność, efektywność mierzone na poziomie centralnym – mówi.
NFZ – kreator czy wykonawca?
Ekspertka wskazuje, że kolejną wadą systemu jest historyczne niedookreślenie uprawnień regulacyjnych i kontrolnych NFZ.
– To wszystko sprawia, że w toku minionych kilkudziesięciu lat wielokrotnie przechodziliśmy od silnej, regulacyjnej pozycji płatnika, np. za rządów prezesa Jacka Paszkiewicza, kiedy to NFZ był kreatorem rynku, do drastycznego ograniczenia samodzielności funduszu za ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza. Ten ostatni zmianą przepisów odebrał prezesowi NFZ prawo wyboru dyrektorów oddziałów wojewódzkich – tłumaczy.
– Płatnik ma narzędzia do kreowania rynku i mógłby znacznie lepiej dopasować strukturę świadczeń do rzeczywistych potrzeb na danym terenie. Dziś oddziały wojewódzkie teoretycznie mają takie uprawnienia, niestety nie da się nie zauważyć, że przepisy prawa – poprzez pionizację NFZ i centralizację decyzji w MZ – związują im często ręce. Najostrzejszym przykładem jest podział pieniędzy pomiędzy oddziałami wojewódzkimi funduszu według algorytmu, który nie był zmieniany przez kolejnych ministrów zdrowia od wielu lat. Tymczasem w toku kolejnych reform doszło do drastycznych zmian w strukturze potrzeb i świadczeniodawców, co skutkuje nasilającym się deficytem finansowym w województwach o najsilniej rozbudowanej strukturze wysokospecjalistycznych ośrodków. Pieniądz nie idzie za pacjentem i jakością, jest administracyjnie rozdzielany wbrew popytowi i interesom zdrowia publicznego – ocenia dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
– Dziś największą wadą systemu jest to, że został on zorientowany tylko na cele finansowe, a nie zdrowotne. Widać to w samym sprawozdaniu z działalności NFZ, w którym nie mówimy nic o celach zdrowotnych realizowanych przecież przez płatnika, a jedynie o alokacji środków na świadczenia. A wiemy, że świadczenie wcale nie musi gwarantować osiągnięcia wyniku zdrowotnego. Co więcej, my nawet nie mierzymy efektywności tego świadczenia zdrowotnego, czyli jakości usługi w zestawieniu z jej kosztem. Redystrybucja dochodu Polaków na cele zdrowotne nie jest powiązana z alokacją, która zwiększa bezpieczeństwo zdrowotne. To jest niedopuszczalne i pogłębia naszą niechęć do zwiększania danin na rzecz zdrowia. Dylemat, kto ma to robić, jest wtórny, wobec obligatoryjności oceny jakości i doświadczeń pacjentów, którą umiejętnie odsuwamy w czasie – podkreśla.
Koszyk świadczeń gwarantowanych – od tego trzeba zacząć
Jak zaznacza ekspertka, warunkiem sine qua non wyjścia z systemowej nierównowagi jest dookreślenie koszyka świadczeń gwarantowanych.
– Rewizja koszyka powinna być głównym zadaniem każdej ekipy rządzącej. Tego przedsięwzięcia nie uda się przeprowadzić w rok. Trzeba to rozpisać przynajmniej na kadencję, po to, aby rewidować zakres po zakresie. Dziś w koszyku mamy świadczenia, które dawno powinny być wycofane, i te o wysokiej innowacyjności, które sprawiają, że rozpada nam się budżet NFZ. Pęcznieją wydatki na świadczenia o ogromnej wartości poświęcone niewielkiej grupie pacjentów, przez co zaczyna brakować środków na pokrycie świadczeń o charakterze podstawowym, na zabezpieczenie usług, które z punktu widzenia zdrowia populacyjnego mają krytyczne znaczenie. Mam tu na myśli zabezpieczenie podstawowych porad, świadczeń diagnostycznych udzielanych we właściwym czasie w standardzie zgodnym z aktualną wiedzą medyczną. Odsunięcie świadczenia, np. wizyty u kardiologa, o 6–9 miesięcy sprawia, że koszt zaniechania jest ogromny – zaznacza.
– To pokazuje, że nie jesteśmy przygotowani na absorpcję innowacji, które wchodzą w sposób szeroki na rynek medyczny i niosą wiele wartości dodanej, która ma jednak swoją cenę. Ich koszty są tak ogromne, że wraz z dynamicznie rosnącymi płacami kadr medycznych zaczynają wysadzać budżet płatnika, w konsekwencji ograniczając dostępność do świadczeń i zwiększając zagrożenie zdrowotne obywateli. Na dłuższą metę nie da się pociągnąć tak skonstruowanego systemu – stwierdza.
– Jeżeli dziś, w dobie tak dynamicznej rewolucji technologicznej, nie usiądziemy i nie dookreślimy, co się mieści w 9 proc. składki podstawowej, w jakim standardzie otrzymamy usługi, a co będzie wymagało dopłaty pacjenta czy doubezpieczenia się, to system się rozpadnie – zauważa.
– Dodatkowo, tak zbudowany system pozwoli rozwijać komplementarny do koszyka prywatnego system ubezpieczeń dodatkowych. Dziś jest on postawiony na głowie. Prywatne firmy oferują świadczenia powielające koszyk publiczny, prowadząc krwawą konkurencję o zasoby niezbędne do zabezpieczenia podstawowych potrzeb obywateli. W efekcie wielu obywateli płaci dwa razy za prawo dostępu do tych samych świadczeń. Zamiast tego powinni mieć możliwość dokupienia ubezpieczenia, które zagwarantuje im dostęp do nakierowanych na ich indywidualne potrzeby świadczeń komplementarnych. Np. starzejąc się, dokupimy ubezpieczenie gwarantujące rozszerzenie zakresu opieki długoterminowej, będąc młodym rodzicem – pakiet opieki pediatrycznej, osobą obciążoną w wywiadzie onkologicznym – pakiet onkologiczny, gwarantujący dostęp do terapii poza koszykiem gwarantowanym, itd. – podsumowuje.
– Oczywiście liczę się z tym, że jak zawsze w takich okolicznościach pojawią się głosy o łamaniu zasady równości. Ale przecież nasza konstytucja jasno wskazuje, że obowiązkiem państwa jest równy dostęp do bezpłatnej opieki zdrowotnej w zakresie gwarantowanym ustawą i nie zakazuje obywatelom inwestowania swoich oszczędności w to, co dla nich najważniejsze, czyli bezpieczeństwo zdrowotne, które jest subiektywne. Dzisiaj w deklarowanej trosce o przestrzeganie konstytucyjnych zasad równości nagminnie je łamiemy, skazując pacjentów na wykluczenie zdrowotne – podkreśla dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
Przeczytaj także: „Zmiany, mierniki, wyniki...”.
